病历观察表

***治疗冠心病临床疗效评价医师签名：时间：年月日病例报告表项目名称：****治疗冠心病临床疗效评价患者姓名：身份证号：病历号：联系电话：研究单位：入组时间:入选组别：实验组□对照组□***治疗冠心病临床疗效评价医师签名：时间：年月日填表注意事项1.本表格应用兰黑钢笔或签字笔填写，不得用铅笔或圆珠笔填写。2.表格中各项应认真、如实填写，原则上不要涂改。如填写错误，修改时不得涂黑,只能在填写错误之处划一条线，临床试验研究者需在涂改处附近签名，并写明修改日期；凡进入本研究的病例必须严格按照此表所列各项认真填写，不得对此表进行改动。3.表格中各栏填写栏目后面相应的数字或划√，不得留空。4.实验室检查的检查报告、化验单均应贴在表格的最后二页。5.临床试验观察应按照试验方案要求进行。6.随机分组按照中央随机系统的分配进行。打印随机指令的电子邮件并手签名后贴在该页。***治疗冠心病临床疗效评价医师签名：时间：年月日受试者基本信息表一、受试者基本情况：姓名：性别：男性□女性□出生年月□□□□年□□月□□日身高cm体重Kg腰围cm民族：□1汉族2其他如填2，请具体填写系_______族职业：□1工人2农民3教师4军人5公务员6商人7公司职员8其他过敏史：药物过敏史1=无2=有食物过敏史1=无2=有既往史：高血压年，既往最常用药物：1、2、3、糖尿病年，既往最常用药物：1、2、3、高血脂年，既往最常用药物：1、2、3、心脏病年，既往最常用药物：1、2、3、（既往心脏病类型：）高脂血症年，既往最常用药物：1、2、3、生活习惯：（注：不吸烟/饮酒者填0年，后面不用填写）吸烟年，每天支，目前（未变/吸烟量增加/吸烟量减少/戒烟）饮酒平均次/月，ML/次，目前（未变/酒量增加/酒量减少/戒酒）注：6个月以上未吸烟者属戒烟；6个月以上未饮酒者属戒酒锻炼：1=是（每周3次以上，每次30分钟以上）2=否本次入院诊断：患者入院时生命体征：卧位血压：左□□□/□□□mmHg、右□□□/□□□mmHg心率□□□次/分呼吸□□次/分脉搏□□次/分心电图诊断：门诊或住院号：□□□□□□□□□□□□□□受试者知情同意日期：□□□□年□□月□□日患者入组试验时间：□□□□年□□月□□日***治疗冠心病临床疗效评价医师签名：时间：年月日健康状况调查表(SAQ)姓名性别出生年月日家庭住址联系电话填表时间文化程度口1.大学及以上2.高中或中专3.初中4.小学及以下1.过去四周内，由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所导致下列各项受限程度:重度受限中度受限轻度受限稍受限不受限因其他原因受限自己穿衣口口口口口口室内走路口口口口口口沐浴口口口口口口爬坡或楼梯（三层，不停）口口口口口口户外活动或提杂物口口口口口口轻快不行一段路（一公里）口口口口口口慢跑（一公里）口口口口口口提起或移动重物口口口口口口剧烈运动口口口口口口2.与4周前比较，作最大强度的活动时，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的发作情况：明显增加□轻微增加□相同□轻微减少□明显减少□3.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的平均发作次数：≥4次/天□1-3次/天□≥3次/周□1-2次/周□1次/周□无发作□4.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛服用硝基药物（如硝酸甘油）平均次数：≥4次/天□1-3次/天□≥3次/周□1-2次/周□1次/周□没使用□5.因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛遵守医嘱服药带来的烦恼：严重□中度□轻微□极少□无□医生未给药□6.对治疗胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的各种措施的满意程度：不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□***治疗冠心病临床疗效评价医师签名：时间：年月日7.对医生胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的解释满意程度：不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□8.总的来说，对目前胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的治疗满意程度：不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□9.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的影响生活乐趣的程度：不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□10.在您的未来生活中如果还有胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的，你会感觉怎样：不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□11.对心脏病发作和突然死亡的担心程度：一直担心□经常担心□有时担心□很少担心□绝不担心□***治疗冠心病临床疗效评价医师签名：时间：年月日二、受试者入组检查血常规检测日期：20//项目数值备注血红蛋白(g/L)血小板计数(*109/L)白细胞计数(*109/L)红细胞(*1012/L)血小板(*109/L)生化检查检查日期：20//项目数值备注谷草转氨酶（IU/L）谷丙转氨酶（IU/L）碱性磷酸酶（IU/L）总胆红素（umol/L）总蛋白（g/L）白蛋白（g/L）血糖（g/L）尿素氮（mm/L）肌酐(umol/L)肌酐清除率LDH（IU/L）注：肾功能异常时需计算肌酐清除率，计算公式为：、[140-年龄(岁数)]*[体重（kg）]男性肌酐清除率=72*[血清肌酐浓度（mg/dl）女性肌酐清除率=0.85*男性清除率***治疗冠心病临床疗效评价医师签名：时间：年月日尿常规检查日期:20//项目数值备注酸碱度（PH）尿比重（SG）隐血（BLO）尿蛋白（PRO）尿糖（GLU）胆红素（BIL）酮体（KET）血凝四项检查日期：20//项目数值备注项目数值备注凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶时间(TT)纤维蛋白原（Fbg）***治疗冠心病临床疗效评价医师签名：时间：年月日执行方案情况表（14±2天就诊填写）项目是否（写明现在的执行方案）更改方案原因停药时间（天）停药量抗血小板聚集药1肠溶阿斯匹林□2氯吡格雷□3其他药物□4未服用此类药□1副作用2费用原因3医生未告知需长期服药4患者认为无效5嫌麻烦6未知调血脂1他汀类□2贝特类□3其他□1副作用2费用原因3医生未告知需长期服药4患者认为无效5嫌麻烦6未知血压管理1钙拮抗剂□2ACEI类□3β受体阻滞剂□4ARB类□5利尿剂□6α受体阻滞剂□7其他种类□1副作用2费用原因3医生未告知需长期服药4患者认为无效5嫌麻烦6未知血糖控制1磺脲类□2双胍类□3苯甲酸衍生物□4噻唑脘二酮类□5α-糖苷酶抑制剂□6胰岛素□1副作用2费用原因3医生未告知需长期服药4患者认为无效5嫌麻烦6未知冠心病方案1硝酸酯类□2肾上腺能ß受体阻滞剂类□3钙通道阻滞剂类□4ACEI类□5强心剂□6抗心律失常类□7其它□1副作用2费用原因3医生未告知需长期服药4患者认为无效5嫌麻烦6未知试验药物服用的依从性本次访视处方药带回清点数量：胶囊□□□□粒依从率：（实际服药量）/（应服药量）*100=%（如依从率低于80%，是因为：1嫌麻烦2未及时就诊取药3患者认为无效4未知）研究者是否对受试者进行以下生活方式的宣教？饮食指导（低脂饮食）□是□否戒烟宣教□是□否饮酒宣教□是□否锻炼宣教□是□否***治疗冠心病临床疗效评价医师签名：时间：年月日伴随用药/治疗记录表（14±2天就诊填写）（不包括上表中已经收录的用药）是否服用其他药物：□是□否若是，填写下表（注：对仍在服用的药物不填写停止日）。伴发病用药用量起止日期发放试验药物胶囊□□□盒共□□□□粒。预约下次随访日期：20□□年□□月□□日有无终点事件发生.1有2无□终点事件是指患者出现心肌梗死。若出现终点事件则访视终止，本例试验结束。请填写“心肌梗死结局事件随访”表及“研究总结”表。***治疗冠心病临床疗效评价医师签名：时间：年月日有效性观察记录表（14±2天就诊填写）项目观察情况备注冠心病情况中医证候积分注：1根据中证侯积分标准将病情分为三级：轻度：中医证侯积分≤13分中度：中医证侯积分14-26分重度：中医证侯积分≥27分2病情分级2.1劳力型冠心病Ⅰ级：较日常活动重的体力活动引起冠心病，日常活动无症状。Ⅱ级：日常体力活动引起冠心病，日常活动稍受限制。Ⅲ级：轻微体力活动引起冠心病，日常活动明显受限。Ⅳ级：轻微体力活动（如在室内缓行）引起冠心病，严重者休息时亦发生冠心病。2.2非劳力型冠心病（自发性冠心病）轻度：有较典型冠心病发作，每次持续数分钟，每周至少发作2-3次。中度：每天有多次较典型冠心病发作，每次持续时间数分钟到10分钟疼痛较重。较重度：每天有数次典型冠心病发作，因而影响日常生活活动。重度：此类病人疼痛发作次数及程度均比较重度为重，不列为本药观察计划。***治疗冠心病临床疗效评价医师签名：时间：年月日执行方案情况表（28±2天就诊填写）项目是否（写明现在的执行方案）更改方案原因停药时间（天）停药量抗血小板聚集药1肠溶阿斯匹林□2氯吡格雷□3其他药物□4未服用此类药□1副作用2费用原因3医生未告知需长期服药4患者认为无效5嫌麻烦6未知调血脂1他汀类□2贝特类□3其他□1副作用2费用原因3医生未告知需长期服药4患者认为无效5嫌麻烦6未知血压管理1钙拮抗剂□2ACEI类□3β受体阻滞剂□4ARB类□5利尿剂□6α受体阻滞剂□7其他种类□1副作用2费用原因3医生未告知需长期服药4患者认为无效5嫌麻烦6未知血糖控制1磺脲类□2双胍类□3苯甲酸衍生物□4噻唑脘二酮类□5α-糖苷酶抑制剂□6胰岛素□1副作用2费用原因3医生未告知需长期服药4患者认为无效5嫌麻烦6未知冠心病方案1硝酸酯类□2肾上腺能ß受体阻滞剂类□3钙通道阻滞剂类□4ACEI类□5强心剂□6抗心律失常类□7其它□1副作用2费用原因3医生未告知需长期服药4患者认为无效5嫌麻烦6未知试验药物服用的依从性本次访视处方药带回清点数量：胶囊□□□□粒依从率：（实际服药量）/（应服药量）*100=%（如依从率低于80%，是因为：1嫌麻烦2未及时就诊取药3患者认为无效4未知）研究者是否对受试者进行以下生活方式的宣教？饮食指导（低脂饮食）□是□否戒烟宣教□是□否饮酒宣教□是□否锻炼宣教□是□否***治疗冠心病临床疗效评价医师签名：时间：年月日伴随用药/治疗记录表（28±2天就诊填写）（不包括上表中已经收录的用药）是否服用其他药物：□是□否若是，填写下表（注：对仍在服用的药物不填写停止日）。伴发病用药用量起止日期发放试验药物胶囊□□盒共□□□□粒。预约下次随访日期：20□□年□□月□□日有无终点事件发生.1有2无□□终点事件是指患者出现心肌梗死。若出现终点事件则访视终止，本例试验结束。请填写“心心肌血管结局事件随访”表及“研究总结”表。***治疗冠心病临床疗效评价医师签名：时间：年月日健康状况调查表(SAQ)1.过去四周内，由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所导致下列各项受限程度:重度受限中度受限轻度受限稍受限不受限因其他原因受限自己穿衣口口口口口口室内走路口口口口口口沐浴口口口口口口爬坡或楼梯（三层，不停）口口口口口口户外活动或提杂物口口口口口口轻快不行一段路（一公里）口口口口口口慢跑（一公里）口口口口口口提起或移动重物口口口口口口剧烈运动口口口口口口2.与4周前比较，作最大强度的活动时，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的发作情况：明显增加□轻微增加□相同□轻微减少□明显减少□3.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的平均发作次数：≥4次/天□1-3次/天□≥3次/周□1-2次/周□1次/周□无发作□4.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛服用硝基药物（如硝酸甘油）平均次数：≥4次/天□1-3次/天□≥3次/周□1-2次/周□1次/周□没使用□5.因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛遵守医嘱服药带来的烦恼：严重□中度□轻微□极少□无□医生未给药□6.对治疗胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的各种措施的满意程度：不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□7.对医生胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的解释满意程度：不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□8.总的来说，对目前胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的治疗满意程度：不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□9.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的影响生活乐趣的程度：***治疗冠心病临床疗效评价医师签名：时