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宫颈癌前病变PreinvasiveDiseaseoftheCevix唐蔚宫颈癌的发生是一个由癌前病变衍变为癌的连续病理过程，即由宫颈的不典型增生至原位癌，最终发展为浸润癌。宫颈癌前病变所有可能发展为宫颈浸润癌的宫颈病变。发生率•宫颈癌前病变的发生率在不同人种及社会阶层中有较大差别。•在美国，白人中的发生率为45/10万。在全部宫颈细胞涂片中的发生率约为1.5％～6％。•我国统计851,818例宫颈脱落细胞检查宫颈癌前病变的发病率约为3.8％.其中LSIL2.5％，HSIL0.5％，SC0.1%。一、宫颈上皮的生理变异宫颈上皮的生理变异•原始鳞—柱鳞柱交界部•生理鳞—柱交界部(spuamo-columnarjunction,SCJ)。•移行带•鳞状上皮化生（spuamousmetaplasia）二、流行病学及HPV病毒发病的危险因素：种族、低社会阶层、多产、早产、吸烟、长期口服避孕药、饮食因素等，其中与患者初次性交的年龄和性伙伴的性伴数侣最为相关。人类乳头状病毒(humanpapillomavirusHPV)感染率•CINI70%~78%•CINII~III80%~89%•宫颈癌95%人类乳头状病毒(HPV)流行病学•生殖道HPVs在有性活动的人群中普遍存在，每一个妇女在一生中都有可能暴露于HPVs的一种或多种亚型。•HPV感染具有明显的年龄相关性。调查3,800例18~40岁的妇女，感染率为39%。•感染的高峰年龄为17~33岁，每年新感染病例的高峰年龄为20~24岁。•在感染阳性者中有50%的至少感染了2种或2种以上的亚型，平均2~6种，其中77%至少感染一种高危亚型。人类乳头状病毒(HPV)HPV感染的转归•大多数HPV的感染是暂时性的•感染持续的时间平均8~14个月•超过90%的病例在2年内感染消退•约有1%的感染者出现外生殖道湿疣，5%～10%的感染者发展为CIN。人类乳头状病毒(HPV)影响感染转归的主要因素包括•感染的亚型：HPV16、18。•感染持续的时间：同一种致癌HPV亚型持续存在，发生HSIL的RR为10~12。•其它因素：机体的免疫功能降低、吸烟、以及男性伴侣的性行为等。人类乳头状病毒(HPV)•低度或无致癌危险病毒：HPV6、11、26、42、44、54、70、73，一般伴随尖锐湿疣或低度鳞状上皮内病变(CINI)，极少引起浸润癌。人类乳头状病毒(HPV)•中度致癌危险病毒：HPV31、33、35、39、51、52、55、58、59、66、68。•高度致癌危险病毒：HPV16、18、45、56，通常并发CINII、III和浸润癌。三、病理组织学1.宫颈湿疣：保持正常鳞状上皮的结构，但在上皮的中层和浅层有凹空细胞(koilocyte)。2、宫颈鳞状上皮不典型增生：基本特点是上皮细胞既具有异型性，又保持分化能力。宫颈鳞状上皮不典型增生•轻度不典型增生：细胞仅限于上皮层的下1/3，细胞异型性轻，可见核分裂相。•中度不典型增生：细胞限于上皮层的下2/3，异型性明显，核分裂较多。•重度不典型增生：细胞扩展至上皮层的2/3以上细胞的异型性显著。3、原位癌：•鳞状上皮的全层均为不典型增生的细胞；•上皮分层结构消失，细胞极向消失；•基底膜完整4、宫颈癌前病变的描述：•宫颈上皮内瘤变（CIN）•鳞状上皮内病变(SIL)低度鳞状上皮内病变(lowgradesquamousintraepitheliallesion,LGSIL)高度鳞状上皮内病变(highgradespuamousintraepitheliallesion,HGSIL)四、自然病程及转归•病变消退•持续不变•病变进展自然消退持续存在疾病进展CIN157%11%(0.3%)CIN243%35%22%CIN332%56%14%•CINI和CINII→CINIII约需3～8年；•CINIII→浸润癌约需10～15年。•35岁以下患者病变进展的机会明显增加，时间大大缩短。•病变进展的相关因素五、临床表现•年龄•症状•体征六、诊断1、宫颈细胞学检查2、阴道镜检查及阴道镜下的活检3、宫颈管诊刮(ECC)4、宫颈锥切1、宫颈细胞学检查•48小时内无性交或清洗阴道；•非月经期；•停用阴道内抗生素或抗霉菌48h后；•于阴道双合诊检查前。宫颈细胞学诊断的报告方式•巴氏五级分类法•WHO报告系统•Bethesda系统Bethesda系统•标本量对诊断评价的意义；•诊断总的范围；•描述性诊断；•上皮细胞异常；•腺细胞异常；•激素评估。宫颈细胞学诊断术语的比较巴氏系统WHO系统Bethesda系统巴氏I级正常正常范围巴氏II级非典型细胞良性细胞改变或ASCUS巴氏III级不典型增生鳞状上皮细胞异常轻度不典型增生低度鳞状上皮内病变中度不典型增生高度鳞状上皮内病变重度不典型增生高度鳞状上皮内病变巴氏IV级原位癌高度鳞状上皮内病变巴氏V级浸润性鳞癌鳞癌腺癌腺癌2、阴道镜检查及阴道镜下的活检•诊断癌前病变和宫颈癌的主要方法•病变边缘的清晰程度•醋白试验的颜色•血管结果的类型•碘染色的反应3、宫颈管诊刮(ECC)•鳞柱交界部内移•可疑病变累及宫颈管•可疑腺癌•许多中心作为诊断常规4、宫颈锥切•阴道镜下不能观察到鳞-柱交接部•ECC报告CIN2-3•阴道镜检查怀疑隐匿型浸润，活检为CIN3•细胞学检查和组织学检查结果差别过大5、HPV－DNA检测（HC2）•目前唯一获得美国FDA批准的，可以应用于临床的诊断方法。•对13种常见的高危型HPV进行半定量测定。•HC2、巴氏涂片、TCT等三种方法诊断HSIL的敏感性分别为100%，68%，88%；特异性分别为86%、95%、93%。•诊断的阴性预测值达到100%HPV检测（HC2）•用于对不正常细胞学结果的评估，以减少临床随诊的次数。•检测的评估标准较细胞学筛查更为客观，从而减少了检测者之间的变异。•提供一种方便的变通式检测方法以解决重要的细胞学异常。•与细胞学方法相结合可以延长宫颈癌筛查的间期，特别对于老年妇女。七、治疗和处理•治疗的目的:控制局部病变,防止病变发展为更高等级的不典型增生或浸润癌。•治疗的前提:经阴道镜检查和活检，病变的性质和范围诊断明确，特别是确认无浸润癌。治疗的方法•宫颈病变的表面切除或破坏•宫颈锥形切除•全子宫切除宫颈病变的表面切除或破坏（ablation）•一般仅用于低度鳞状上皮内病变，病变完全暴露于宫颈外口表面。•宫颈冷冻、二氧化碳激光、电凝或电烙。•并发症:感染、出血、宫颈狭窄等。宫颈锥形切除术•激光锥切•冷刀锥切•宫颈电切(loopelectrosurgicalexcisionprocedureLEEP)•并发症:出血、感染、宫颈狭窄以及宫颈机能不全全子宫切除•高度鳞状上皮内病变，无浸润癌；•无生育要求；•合并其它需要手术治疗的妇科疾病；•宫颈管病变，锥切未净；•绝经后宫颈萎缩，无法锥切；•随诊条件差等。对不正常阴道细胞学涂片的处理•对诊断无决定意义的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)•非典型腺细胞(AGC和AIS)•低度鳞状上皮内病变(LSIL)•高度鳞状上皮内病变(HSIL)•妊娠期HSIL和LSILASC-US的处理•重复两次宫颈细胞学涂片•立即阴道镜检查•以及对高危亚型HPV的DNA检测ASC-H的处理•阴道镜检查非典型腺细胞(AGC和AIS)的处理•阴道镜检查•宫颈管活检•35岁或不明原因阴道出血的年轻妇女，还应行子宫内膜活检。低度鳞状上皮内病变(LSIL)•阴道镜检查下的宫颈活检。•对无肉眼可见病变的病例，如检查操作满意，移行带清晰，应行宫颈管活检。•对于未暴露出移行带的不满意阴道镜检查术，应行宫颈管活检。•诊断性的电切(LEEP)不应常规用于缺乏组织学CIN证据的LSIL治疗高度鳞状上皮内病变(HSIL)•宫颈活检和宫颈管活检。•阴道镜检查HSIL者，首选宫颈诊断性切除,可省略宫颈管活检。•阴道镜结果为CINI，再次复习细胞学、阴道镜和组织学检查的结果。•对于缺乏组织学CINII和III证据的年青生育期妇女的HSIL，间隔4-6个月复查细胞学和阴道镜，随诊1年。谢谢！