宫颈癌放射治疗的决策

宫颈癌放射治疗的决策北京协和医院放疗科张福泉交流内容•宫颈癌的概述•宫颈癌放疗技术的过去和现在•解决临床遇到的特殊问题•宫颈癌的未来治疗决策2012年全球癌症发病和死亡统计CACANCERJCLIN2015;65:87–1082012年全球新发宫颈癌病例527,600；死亡病例265,700乳腺，结直肠，肺，宫颈癌。。。宫颈癌：发病第四位，死亡第四位GlobalCancerStatistics,2012CACANCERJCLIN2015;65:87–108发达国家宫颈癌少见子宫癌和卵巢癌相对增加GlobalCancerStatistics,2012CACANCERJCLIN2015;65:87–108发展中国家新发病例444500死亡病例230200宫颈癌：发病率位居第二位，死亡率位居第三位宫颈癌年发病人数：9.89万年死亡人数：3.05万国家癌症中心的数据CancerStatisticsinChina,2015CACANCERJCLIN2016;66:115–132CACANCERJCLIN2016;66:115–132东部人数最多，其次是北部和中部CACANCERJCLIN2016;66:115–132高发年龄：45-59岁，其次：30-44岁占所有宫颈癌的73.9%CACANCERJCLIN2016;66:115–132发病率逐渐增加CACANCERJCLIN2016;66:115–132死亡率基本稳定•HPV感染是致病原因，常规筛查能减少70%的发病率，国内接受筛查不到25%•50%的新诊断病例是从不接受筛查的妇女•90%-95%的病例伴有HPV感染.HPV16和18型是宫颈鳞癌和腺癌的最高危因素•2006年FDA提出对9–26妇女应用HPV6,11,16和18四价疫苗，以阻止宫颈癌发生•2016-7：SFDA批准上市关于宫颈癌宫颈癌的临床分期与治疗由妇科肿瘤医师三合诊盆腔检查确定分期必须有明确病理诊断才能治疗Ⅰb1期－Ⅱa1期可首选手术，也可选择放疗Ⅰb2，Ⅱa2多选择：手术，先期化疗，放化疗Ⅱb期－Ⅳa期：放化疗局部晚期宫颈癌传统上是指:FIGOⅡB-ⅣA的病人新观点：将ⅠB2和ⅡA2包括在局部晚期内主要治疗方式是放疗加同步化疗,顺铂周疗为主通过评估盆腔和腹主动脉淋巴结来指导放疗设计•在诊断时，40%的病人是局部晚期病灶(FIGO分期：IB2,IIA4cm和IIB-IVA)•淋巴结状态不影响分期，但影响放疗照射野的范围BoulangerJC,FauvetR,UrrutiaguerS,etal.CytologicalhistoryofcasesofinvasivecervicalcancerdiagnosedinFrancein2006.GynecolObstetFertil2007;35:764–71.KiddEA,SiegelBA,DehdashtiF,etal.Lymphnodestagingbypositronemissiontomographyincervicalcancer:relationshiptoprognosis.JClinOncol2010;28:2108–13.早期宫颈癌：FIGO分期IIB期前，病灶小于4cm局部进展期：病灶大于4cm，IIB以上FIGO分期不是决定放疗决策的唯一依据宫颈癌放疗起源于镭的诞生•1898年居里夫妇发现放射性镭1903年：用镭治疗宫颈癌Doderlein(德国)Strebel(德国)Morton(美国)Abbe,T(美国)Cleaves(美国)1913年，Abbe报告第一例治愈8年的宫颈癌宫颈癌放疗体现放疗技术的历史发展所有期别的宫颈癌均可选择放疗常规放疗技术•钴60机或普通加速器•定位方式：普通模拟机，骨性标记Fletcher;3rdEd1980照射方式：前后对穿，前后四野，箱式野内照射以ICRU38号报告为指导膀胱参考点：主要以膀胱三角区的剂量来确定直肠参考点：通过直肠内插入带标记的导管或导丝来确定内照射：镭疗，LDR外照射与内照射技术的完美结合以A点为处方剂量参考点外照射剂量与LDR剂量的叠加形成完全适形的高剂量分布局部进展病灶的根治性放疗结果TheGECESTROHandbookofBrachytherapy宫颈癌：放疗治愈率IIB期：5年存活率是65-70%局部控制率77%,IIIB期：5年存活率34-52%局部控制率44-66%IVA期：5年存活率0-20%局部控制率18-48%TheGECESTROHandbookofBrachytherapy常规放疗技术的缺陷•皮肤损伤•小肠直肠损伤•卵巢功能丧失腔内照射耗时长对工作人员的危害定位准确性差1/3有G3以上放疗并发症二维腔内照射的高剂量并不能在三维空间很好覆盖肿瘤盆腔和腹膜后失败率高现代放疗技术的应用—外照射图像引导的调强放疗KARENLIMInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.79,pp.348–355,2011如何勾画GTV应用MRI可以更好分辨GTV如何勾画宫旁阴道CTVKARENLIMInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.79,pp.348–355,2011CT模拟定位时植入阴道标记适当充盈膀胱，排空直肠前界：膀胱后壁或髂外血管后缘后界：宫骶韧带和直肠系膜侧界：闭孔肌内缘上界：卵管或阔韧带顶部，取决于子宫角度下界：尿生殖隔如何勾画淋巴结靶区髂总淋巴结围绕血管放7mm边缘，向后向侧扩之腰大肌和椎体髂外淋巴结围绕血管放7mm边缘，向前界扩10mm沿着髂腰肌向前侧扩包括髂外侧组闭孔淋巴结沿着盆壁用18mm的条状区连接髂内外淋巴结区髂内淋巴结围绕血管放7mm边缘，扩展侧界到盆壁骶前淋巴结骶前10mm条状区KARENLIMInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.79,pp.348–355,2011宫颈癌TOMO计划的优势螺旋断层TOMO技术保护卵巢BrockKKetal.MedPhys.2005;32(6):1647–59.靶区的位置和形态不确定性Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,74,304–312,2009宫颈癌IMRT的关键：IGRT的应用•解决治疗中器官移动问题•监测肿瘤退缩情况，修改计划膀胱容量变化超过100ml会影响靶区位置宫颈癌的器官移动与IGRT分次间的器官移动•宫颈的移动：前后方向是2.3to16mm,头脚方向是2.7to8mm，左右方向是0.3to10mm•子宫的移动：18%的病人有子宫旋转，60岁以下旋转更多，11%的病人在计划时的子宫前位变成治疗时的子宫后位，子宫前后位的移动最大达到48mm•淋巴结的移动：应用每周的MRI发现包括95%的肿大淋巴结的边界是5-9mm膀胱充盈对器官移动的影响膀胱随充盈的变化•头脚方向：5-40•前后方向：0—65膀胱充盈对宫颈的影响•向下方向：5.5mm•向前方向：3.9mmInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,74,304–312,2009现代放疗技术治疗—内照射图像引导的三维近距离治疗TheGECESTROHandbookofBrachytherapy1.处方剂量线包绕：•逐层查看•重点关注北京协和医院资料DVH评估：•靶区的D90•危机器官D2cc•靶区V100•危机器官0.1ccRecommendationsfromGynaecological(GYN)GEC-ESTROWorkingGroup（II）RadiotherapyandOncology78(2006)67–77内外照射剂量的叠加DVH分析三维腔内放疗条件下的剂量要求•ⅠB1、ⅡA、ⅡB肿瘤2-3cm：HRCTV给予75~80Gy限制危及器官剂量直肠、乙状结肠2cm3剂量≦70-75Gy膀胱2cm3剂量≦85局部失败率降至10%ⅠB2ⅡBⅢAⅣA肿瘤3~4cm：HRCTV给予﹥85Gy依据HRCTV确定剂量将G3、G4胃肠道、泌尿生殖系并发症的发生率降至5%以下应用同步放化疗提高疗效研究FIGO分期病人数比较随访危险因子增加存活率%GOG85IIB–IVA368PF与HU8.7年0.710%RTOG9001IB(5cm)–IVA388PF与无43月0.5915%GOG120IIB–IVAIIB–IVA526526P与HUPFHU与HU35月35月0.610.5818%18%GOG123IB2(4cm)369P与无36月0.549%NCI/CanadaIB(5cm)–IVA253P与无64月0.913%荟萃分析IB–IVA3,452化疗与不化疗62月0.783/4%RadiationOncologyL.W.Brady欧洲的结果：基于三维BRT•PötterR的结果：156例，基于MRI影像的三维近距离放疗，中位随诊42个月•结果：IB、IIB、IIIB的3年局控率分别为100%、96%、86%IB、IIB、IIIB3年总生存率分别为74%、78%、75%3~4级膀胱、直肠、阴道晚期并发症的发生率分别为2%、3.4%、1.4%，未发生3、4级乙状结肠和小肠晚期并发症RadiotherOncol,2011,100(1):116-123北京协和医院的结果2000年—2013年478例FIGO分期IIB期宫颈癌患者2006年—2011年108例FIGO分期IIIB期宫颈癌患者北京协和医院的结果StageⅡB478OSDFSLC3年86.1%81.6%92.4%5年82.6%80.8%92.0%StageⅢB108OSDFSLC3年66.9%65.4%87.7%5年63.1%57.5%83.0%治疗前治疗后2012ASTRO美国的研究•DSimpson等加州大学圣地亚哥等•CT/MRI引导的近距离治疗•多中心研究：2007-2011年•EBRT+化疗+HDR•每次治疗前CT定位，至少一次MRI•按照GEC-ESTRO进行CTV勾画•110例病人科评估，随访10.6月•29%Ⅰ-ⅡA期，71%ⅡB-ⅣA期•IMRT：69%；3DCRT：31%•HRCTV：平均剂量2750cGy/5f(2550-3000)•IMRT结合IGBT的EQ2D90：84.2Gy•1年OS：95.7%，DFS：89%•1年LRF：2.2%•43例（39%）：G2以上毒性反应•2例：G3反应•结论：美国第一个多中心大样本研究，局部控制率高，并发症可控，需长期结果2014年ASTRO报告OutcomeofImageGuidedBrachytherapyinLocallyAdvancedCervicalCancerWithinaMulti-institutionalRetrospectiveCohortMRI-GuidedHigheDose-RateIntracavitaryBrachytherapyforTreatmentofCervicalCancer:TheUniversityofPittsburghExperienceMRI引导的宫颈癌腔内放疗IntJRadiationOncolBiolPhysVol.91,No.3,pp.540-547,2015匹斯堡大学的经验•FIGO分期IB1(12.5%)，IB2(10.9%)，IIA1(0.8%)，IIA2(0.8%)，IIB(58.6%)，IIIB(16.4%)：IIB+IIIB占75%•1，2，3年肿瘤专病存活率分别是93.1%，87.6%，85.4%•1，2，3年总存活分别是是93.1%，85.0%，76.6%128例病人，2007-2013年间1.分期：2年DFSIB1：100%,IB2：92.3%,IIA1：100%IIA2：0%,IIB：83.6%,IIIB：60.0%2.肿瘤≥6cm：2年DFS66.8%vs90.3%,3.治疗后头3个月内肿瘤未完全缓解：2年DFS14.3%vs85.7%4.腺癌：2年DFS74.7%vs83.3%影响预后的因素2015年美