两性畸形

两性畸形胚胎、胎儿暴露于过高或不足雄激素刺激所致矫治方案取决于社会性别、本人性别自认和畸形程度未分化或异常嵌合的生殖腺应尽早切除，以防癌变男女生物学性别科可根据性染色体、生殖腺结构、外生殖器形态以及第二性征加以区别。但有些患者生殖器官同时某些男女两性特征，称为“两性畸形”。两性畸形为先天性生殖器官发育畸形的一种特殊类型，可能对患儿的抚育、心理以及未来生活、工作和婚姻生活等带来诸多困扰，必须及早诊断和处理分类外生殖器出现两性畸形，均是胚胎或胎儿在宫腔内接受接受过高或不足的雄激素刺激所致。根据发病原因两性畸形分为：女性假两性畸形、男性假两性畸形、生殖器官发育异常生殖器官发育异常：真两性畸形、混合型生殖腺发育不全和单纯型生殖腺发育不全女性假两性畸形也称外生殖器男性化。患者染色体核型为46，XX，生殖腺为卵巢内生殖器官包括子宫、卵巢、阴道均存在，但外生殖器官男性化程度取决于胚胎和胎儿暴露于高雄激素的时期和雄激素剂量，可从阴帝中度粗大直至阴唇后部融合和出现阴茎。雄激素过高原因常见为：先天性肾上腺皮质增生症或其他来源雄激素1、先天性肾上腺皮质增生症（CAH)：又称肾上腺生殖综合征，为常染色体隐性遗传病，是最常见女性假两性畸形的类型。其基本病变为胎儿肾上腺合成皮质醇的一些酶缺乏，以21-羟化酶最常见，酶缺乏不能将17-α羟孕酮转化为皮质醇。皮质醇合成量减少对下丘脑和垂体负反馈消失，导致垂体促肾上腺激素（ACTH)分泌增加，刺激肾上腺增生，促使其分泌皮质醇量趋于正常，但同时也刺激肾上腺网状带产生异常大量雄激素，致使女性胎儿外生殖器不同程度男性化。通常患儿出生时有阴蒂肥大，阴唇融合遮盖阴道口和尿道口，仅在阴蒂下方见一小孔，尿液由此排出。严重者两侧大阴唇肥厚，形成皱褶，并有程度不等的融合，似阴囊，但其中无睾丸，子宫、卵巢、阴道均存在但阴道下段狭窄，难以发现阴道口，随着婴儿长大，男性化日益明显，阴毛和腋毛出现较早，青春期乳房不发育，内生殖器发育受抑制，无月经来潮，虽然幼女期身高增长快，但因骨骼闭合早至成年时反较正常妇女矮小。实验室检查：血雄激素增高、皮质醇偏低、尿17-酮呈高值，血雌激素、FSH均呈低值、血ACTH及17-α羟孕酮均显著增高。成人型的先天性肾上腺皮质增生症为杂合基因型，出生时外生殖器正常，到青春期后因高雄血症和闭经就诊。口服肾上腺皮质激素可雄激素水平2、孕妇于妊娠早期服用具有雄激素作用的药物，若用于妊娠早期保胎或服药过程中受孕，均可致女胎男性化，类似先天性肾上腺皮质增生症所致畸形，但程度轻，且在出生后男性化不再加剧，至青春期月经来潮，还可有正常生育血雄激素和尿17-酮值均在正常范围男性假两性畸形患者染色体核型为：46，XY。生殖腺为睾丸。无子宫无阴道，阴茎极短小，生精功能障碍，无生育能力。男性假两性畸形是因男性胚胎或胎儿在母体缺乏雄激素刺激发育机制：1、促进生物合成睾酮的酶缺乏或异常；2、外周组织5-α还原酶缺乏；3、外周组织和靶器官缺乏雄激素受体或受体功能异常。男性假两性畸形多为外周组织雄激素受体基因缺陷而使雄激素表型低下，临床将此病称为雄激素不敏感综合征，属X连锁隐性遗传，常在同一家族发生。根据外阴组织对雄激素不敏感程度分：完全性、不完全型1）完全型：外生殖器为女性，又称睾丸女性化综合征。因缺少雄激素受体功能，患者体内雄激素转化为雌激素，使青春期乳房发育丰满，但乳头小，乳晕较苍白，阴毛腋毛多缺如，阴道为盲端，较短浅，无子宫，两侧睾丸正常大小，位于腹腔内、腹股沟或偶在大阴唇内。血睾酮、FSH、尿-17酮均为正常男性水平，血LH较正常男性增高，雌激素高于正常男性。2）、不完全型：较完全型少见，外阴多呈两性畸形表现为阴蒂肥大或短小阴茎，阴唇部分融合，阴道极短或有浅凹陷。至青春期可出现阴毛腋毛增多和阴蒂继续增大等男性改变。生殖腺发育异常1、真两性畸形：患者体内卵巢睾丸两种生殖腺均同时存在，是两性畸形罕见一种。可能一侧生殖腺为，另一侧为睾丸；或每侧生殖腺内同时存在睾丸和卵巢，称为“卵睾”；也可一侧为卵睾，另一侧为卵巢或睾丸。染色体核型多为46，XX，其次为46，XX/46，XY嵌合型，单纯46，XY较少见，临床表现与其他两性畸形相同，外生殖器多为混合型，或以男性为主或以女性为主，但多有能勃起的阴茎，而乳房几乎均为女型。体内同时有略高雌激素和雄激素水平。核型为46，XX者，体内雌激素为正常男性2倍，多数患婴出生时阴茎较大，往往按男婴抚育。但如能及时确诊，绝大多数患者仍以按女婴抚育为宜。个别有子宫的患者在切除睾丸后，不但有月经来潮，还具有正常生育能力。2）、混合型生殖腺发育不全：染色体核型为45,X与另含一个Y的嵌合体，以45,X/46,XY多见。其他45,X/47，XYY，45,X/46XY/47，XXY.混合型是指一侧为异常睾丸，另一侧为未分化生殖腺生殖腺为索状痕迹或生殖腺缺如。患者外阴部分男性化，表现为阴蒂增大，外阴不同程度融合，睾丸侧有输精管，未分化生殖腺侧有输卵管、发育不良子宫和阴道，不少患者有Turner综合征的躯体特征，出生时均以女婴抚养，但青春期常出现男性化，女性化极少。若出现女性化，应考虑为生殖腺分泌雌激素肿瘤可能。3）、单纯型生殖腺发育不全：染色体核型为46，XY,但生殖腺未分化为睾丸而呈索状，故无雄激素分泌，副中肾管亦不退化，患者表型为女性，但身体较高大，有发育不良子宫、输卵管、青春期乳房及毛发发育差，无月经来潮。诊断：1、病史体检：孕期服用雄激素2、实验室检查：染色体核型和生殖激素3、生殖腺活检：真两性畸形常需通过腹腔镜或开腹取活检治疗先天性肾上腺皮质增生确证后立即开始终生服用可的松类药，抑制促肾上腺皮质激素过量分泌，防止外阴进一步男性化及骨垢线提前闭合还可促进生殖器官发育和月经来潮甚至有受孕和分娩可能肥大阴蒂应部分切除仅保留阴蒂头接近正常女性阴蒂大小，外阴有融合畸形者，应予手术矫正雄激素不敏感综合征完全型和不完全型均按女性抚育为宜。完全型患者待青春期发育成熟后，切除双侧睾丸防止恶变，术后长期给雌激素维持女性第二性征，不完全型患者有外生殖器男性化畸形，应提前做整形术并切除睾丸，阴道过短影响性生活，应行阴道成形术。混合型生殖腺发育不全或单纯型生殖腺发育不全染色体核型含有XY者，其生殖器发生恶变率较高，且发生年龄可能很小，应在确诊后尽快切除未分化生殖腺。真两性畸形：性别矫治主要取决于外生殖器功能状态，应将不需要的生殖器切除，保留与其性别相适应的生殖腺。除阴茎粗大、能勃起且具有能推纳入阴囊内的睾丸可按男性矫治，仍以女性矫治为宜。