认知功能障碍筛查与诊断-章军建

中华医学会老年医学分会中国健康促进基金会老年医学发展专项基金老年人认知功能障碍的筛查和诊断1目录2认知功能障碍筛查常用神经心理学评估量表MCI的诊断和分型痴呆的诊断和分型目录3认知功能障碍筛查常用神经心理学评估量表MCI的诊断和分型痴呆的诊断和分型老年人认知功能障碍筛查与评估流程4病史+体格检查+筛查工具正常MCI痴呆是否记忆下降病情严重程度分级辅助检查+评估工具仅记忆受损？有1个以上认知受损？单区域的遗忘型MCI多区域的遗忘型MCI单区域的非遗忘型MCI多区域的非遗忘型MCI是是否否痴呆类型ADVaDPDD/DLBFTLD其它AD：阿尔兹海默症；VaD：血管性痴呆；PDD：帕金森病性痴呆；DLB：路易体痴呆；FTLD：额颞叶变性5病史询问5认知障碍的起病时间、形式、具体表现和进展方式、诊治经过及转归认知障碍对患者社会功能、日常能力、自理能力产生的影响是否伴有精神行为和人格改变，二者发生的先后顺序及具体的精神行为追问可能的诱发因素或事件现病史采集是否患过可能导致认知障碍的疾病，如脑血管病、脑外伤、帕金森病等患者儿时的智力及发育情况，除外精神发育迟滞既往史采集病史询问6体格检查6一般检查进一步检查HIV：梅毒和人类免疫缺陷病毒；PET：正电子发射型断层成像；SPECT：单光子放射计算机断层成像头部MRI检查（包括冠状位海马扫描）PET、SPECT检查神经影像学常规体液检查血液中血常规、红细胞沉率、电解质、肝肾功能、同型半胱氨酸、甲状腺功能、HIV等脑脊液常规、Tau蛋白、Aβ42检测，基因检测，脑组织活检等7目录7认知功能障碍筛查常用神经心理学评估量表MCI的诊断和分型痴呆的诊断和分型神经心理学评估分类8神经心理学评估认知功能精神行为症状日常生活和社会功能神经心理学评估是对患者认知功能的客观评价，有助于确立认知障碍的诊断，明确认知障碍的特征，监测认知功能的变化名称界定标准特点认知功能AD8认知损害的界限分为≥2分识别早期痴呆，常用作知情者评估Mini-Cog认知功能受损的界限分为≤3分适合门诊初诊使用，和对老年人的筛查MMSE识别痴呆的划界分为文盲组≤17分、小学组≤20分、中学或以上组≤24分国内外应用最广，对MCI不够敏感MoCA不同版本MOCA的痴呆划界分有差别，在22～26分对MCI和痴呆的敏感性和特异性较高，对文盲与低教育老人的适用性差MES不受教育程度影响，划界分为75分用于aMCI患者筛查有效且易于管理，敏感性和特异性较高精神行为症状NPI对痴呆患者常见10种异常行为的严重程度和频率进行评估，常用作知情者评估GDS≤10分无抑郁症状，11～20分可能有抑郁症状，≥21分为肯定有抑郁症状涵盖老年人抑郁特征，检查老年抑郁患者躯体症状敏感性更高，易于操作日常和社会功能ADL低于16分，为完全正常，大于16分有不同程度的功能下降包括日常性和工具性生活能力量表两部分常用评估量表910AD8（痴呆早期筛查）量表10“是,有变化”表示存在近几年来因认知(记忆和思考)问题而引起的改变是,有变化无,没变化不知道1.判断力出现问题(例如,做决定存在困难，错误的财务决定,思考障碍等)2.兴趣减退，爱好改变，活动减少3.不断重复同一件事(例如:总是问相同的问题,重复讲同一个故事或者同一句话等)4.学习使用某些简单的日常工具或家用电器、器械有困难(比如VCD、电脑、遥控器、微波炉等)5.记不清当前月份或年份6.处理复杂的个人经济事务有困难(忘了如何对账、忘了如何交付水、电、煤气账单等)7.记不住和别人的约定8.日常记忆和思考能力出现问题总分如果以上问题，回答“是，有变化”达2项及以上，您（或您家属）需要去医生处就诊，并向医生描述这种变化注意：这张筛查表不能用来诊断是否存在疾病，只能确定否需要就诊检查只有医生能诊断阿尔茨海默病或者其他类型的痴呆，请和医生一起来确定究竟发生了什么情况本筛查量表翻译自GalvinJE等发表的AD8量表11AD8中文版的信效度良好11AD8中文译本总分与CDR总体评分和CDR-SB(r=O.82,P0.001)和CDR-SB得分(r=0.80，P0.001)呈正相关与MMSE(r=-O.75,PO.OOI)和CDT得分(r=-O.53,PO.001)呈负相关鉴别认知正常者与AD患者，以≥2为认知损害的界限分值，敏感度为93.9%，特异度为76.0%；是识别早期痴呆的简单、敏感筛查量表12Mini-Cog—易管理的简短认知筛查量表12Mini-Cog3条回忆=03条回忆=1-23条回忆=3CDT异常CDT正常痴呆无痴呆量表内容包括：3个单词学习后接着画钟、画钟后回忆3个单词；评分标准：画钟2分、3个单词回忆3分，满分5分（1）画钟测试(CDT)（2）评分方法13Mini-Cog量表能很容易地快速诊断出高痴呆风险的患者；其灵敏度99%，特异性93%，且筛查耗时短，更适用于老年痴呆症患者Mini-Cog量表评分受语言和教育程度评分影响小Mini-Cog量表易管理、操作简单，更适用于临床和社区筛查Mini-Cog的灵敏度和特异性高、实用性好1314MMSE—临床应用最广泛的认知筛查量表14时间/地点定向（10分）1.今年的年份?年＿＿；2.现在是什么季节?季节＿＿；3.现在是几月?月＿＿；4.今天是几号?日＿＿5.今天是星期几?＿＿；6.现在我们在哪个省、市?＿＿；7.你住在什么区(县)?区(县)＿＿；8.住在什么街道?街道(乡)＿＿；9.我们现在是第几层楼?楼层＿＿；10.这儿是什么地方?地址(名称)＿＿；词语即刻回忆（3分）11.现在我要说三样物品的名称,在我讲完之后,请你重复说一遍,请记住这三样东西,等一下要再问你:“皮球、国旗、树木”。(以第一次答案记分)。皮球＿国旗＿树木＿计算力（5分）12.现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误93＿86＿79＿72＿65延迟回忆（3分）13.现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么?皮球国旗树木语言功能（命名、复述、理解指令）（8分）14.(测试人员拿出手表)请问这是什么?(拿出铅笔)请问这是什么?(共2分)15.现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:四十四只石狮子(只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分)16.(测试人员把写有闭上你的眼睛字的卡片交给受试者)请照着这张卡片所写的去做。(如果他闭上眼睛，记1分)。17.(测试人员说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范)用右手拿这张纸再用双手把纸对折将纸放在大腿上（共3分）18.请你说一句完整的、有意义的句子（句子必须有主语、动词）记下句子(共1分)结构模仿（1分）19.请你按样子画图。15MMSE量表优缺点优点•操作简便，耗时5～10分钟•敏感性80～90%，特异性70%～80%；重测信度0.80～0.99•可作为大样本流调筛查工具•用于界定试验人群•5年随访研究表明：–正常衰老MMSE分值↓约0.25分/年–病理衰退MMSE分值↓约2-4分/年缺点•没有时间限制•易受教育程度影响，文化程度较高者可能出现假阴性•非言语项目偏少，对右半球、额叶功能障碍不敏感请补充：总分多少？？分界值多少？不治疗每年大概下降多少数值？？？序号项目满分1N1[李][小明]有[2只][灰色]的[小狗],住在[永安][县][河西][镇][58号]N2[李][小明]有[2只][灰色]的[小狗],住在[永安][县][河西][镇][58号]N3[李][小明]有[2只][灰色]的[小狗],住在[永安][县][河西][镇][58号]1010102流畅性[列举厨房里有的东西“,30秒,全部记录103扣指:(1)矛盾剌激我敲二次,你敲一狄.我敲一次,你敲二次.“1-1-2-1-2-2-2-1-1-2-1-2-2-1-1104短延迟回忆:第4次回忆(不再复述):[小明]有[2只][灰色]的[小狗],住在[永安][县][河西][镇][58号]105手指结构:①拇指连续接触另4指的指尖[右左]②拇指夹在示指和中指向一一剪刀状[右左]③手卷起来放在眼睛前一一同侧耳朵上一一嘴前[右左]④划十字〔右左]⑤攥拳一掌缘一手平放[右左]206扣指:(2)敲一不敲我敲在一次,你也敲一次;我敲二次，你不敲.”1-2-1-2-1-1-2-2-I-1-2-1-2-1-2107长延迟回忆：第5次回忆[李][小明]有[2只][灰色]的[小狗],住在[永安][县][河西][镇][58号]10MES1617用于评估单区域aMCI患者时，灵敏度0.795，特异性0.828用于评估多区域aMCI患者时灵敏度0.87和特异性0.91不受教育程度的影响MES灵敏度和特异性高、信度好17受试者工作特征曲线（ROC）曲线分析显示：AUC：曲线下面积；aMCI：遗忘型认知功能障碍请补充：总分多少？？分界值多少？不治疗每年大概下降多少数值？？？蒙特利尔认知评估量表(中文版)18ZhengL,TengEL,VarmaR,etal.IntJAlzheimersDis.2012;2012:204623.19MoCA信效度好19MocA筛查量表可行性好，具有良好的内部一致性，Cronbach’sα系数为0.818各项目得分与总分相关系数0.5～0.9,内容效度好MoCA区别正常老人和MCI及正常老人和轻度AD的敏感度分别为90%和100%，明显优于MMSE(分别为18%和78%)；且特异度较好(87%)Cronbach’sa系数若大于0.8表示内部一致性极好，在0.6～0.8之间表示较好，而低于0.6表示内部一致性较差；AD：阿尔茨海默病请补充：总分多少？？分界值多少？不治疗每年大概下降多少数值？？？精神行为症状评估20评估患者行为障碍的知情者问卷对痴呆患者常见的10种异常行为的严重程度和频率进行评估病情严重程度按3级评分，即轻、中、重度分别评为1，2，3；发生频率按4级评分；照料者的心理痛苦，按6级评分评定神经精神症状问卷（NPI）涵盖了老年人抑郁的特征，更敏感地检查老年抑郁患者的躯体症状满分30分，≤10分无抑郁症状，11～20分可能有抑郁症状，≥21分为肯定有抑郁症状老年抑郁量表（GDS）21核心症状项目有无严重度发生频率苦恼程度妄想病人是否一直都有不真实的想法？比如说，一直坚持认为有人要害他/她，或偷他/她的东西。□□1231234012345幻觉病人是否有幻觉，比如虚幻的声音或影像？他/她是否看到或听到并不存在的事情？□□1231234012345激惹/攻击行为病人是否有一段时间不愿意和家人配合或不愿别人帮助他/她？他/她是否很难处理？□□1231234012345抑郁/心境不悦病人是否显得悲伤或忧郁？他/她是否曾说过他/她的心情悲伤或忧郁？□□1231234012345焦虑病人是否害怕和你分开？病人是否会有其他神经质的症状，比如：喘不过气、叹气、难以放松或过分紧张？□□1231234012345过度兴奋/情绪高昂病人是否感觉过分的好或者超乎寻常的高兴？□□1231234012345NPI—评估患者行为障碍的知情者问卷(一)21设计这些问题是来评估老人发病以来的行为，通常您只需回答“是”或“否”即可，所以请尽量简单回答如果回答“否”，则进行下一测查问题如果回答“是”，则需评定过去4周内的症状严重程度和照料者苦恼程度核心症状项目有无严重度发生频率苦恼程度淡漠/态度冷淡病人是否对他/她常做的事情和别人的计划、事情不感兴趣？□□1231234012345行为失控病人是否显得做事欠考虑？例如，对陌生人夸夸其谈，或者出口伤人？□□1231234012345易怒/情绪不稳病人是否不耐烦和胡思乱想？是否无法忍受延误或等待已经计划好的活动？□□1231234012345异常举动病人是否有不断的重复行为，如在房子里走来走去、不停地扣扣子、把绳子绕来绕去或者重复地做其他事情？□□123123401234