压力性尿失禁

压力性尿失禁安徽中医院大学第二附属医院定义压力性尿失禁(stressurinaryincontinenec,SUI)指膀胱充盈时喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时不自主的尿液自尿道外口漏出。尿失禁已成为20世纪90年代的一个时代课题，在第22届国际泌尿外科大会上尿失禁研究成为五个主要议题之一。流行病学特点尿失禁绝大多数累计女性。有学者对广州市珠海区调查发现女性尿失禁发病率高达57.5%。病因1)尿失禁发生的尿动力学本质储尿期内，膀胱内压大于尿道内压使得尿道闭合压成为负值，失去尿道闭合压正值的生理平衡。压力性尿失禁发生的尿动力学原因即为传入性膀胱压力升高、尿道压降低、或传入性膀胱压力升高合并尿道压降低三大类。压力性尿失禁发生的相关因素及常见原因*尿道闭合功能损害：尿道平滑肌、尿道周围横纹肌、盆底肌肉薄弱及损伤及神经末梢的损害。*外伤：如难产或长期便秘导致的坐骨结节韧带不同程度的撕伤，引起盆底肌松弛。*医源性原因：如经阴道子宫切除术、盆腔内较大创伤性手术等损害膀胱颈及尿道支托组织和尿道组织，使得尿道闭合功能减退*其他原因：如肥胖、雌激素缺乏等。病理生理机制1、膀胱颈及近端尿道下移各种原因引起盆底肌肉及结缔组织退变、受损而薄弱，导致膀胱颈及近端尿道下移、尿道松驰、功能性尿道变短时，增高的腹压近传至膀胱而较少传递至尿道从而引起尿失禁。2、尿道粘膜的封闭功能减退。3、尿道固有括约肌功能下降。临床表现咳嗽、大笑、打喷嚏、帮重物时尿液不自主的从尿道口溢出临床可分为三度：Ⅰ度：咳嗽、打喷嚏、搬重物等腹压增高时出现尿失禁Ⅱ度：站立、行走时出现尿失禁Ⅲ度：直立或卧位时均有尿失禁体格检查①测尿道长度：插入气囊导尿管，气囊注水20ml，轻轻地拉至尿道内口，计算出尿道长度。女性尿道正常长度为4cm左右，如立位时尿道长度缩短或立、卧位时均缩短，则有压力性尿失禁的可能性。②膀胱颈抬举试验：病人取截石位，在膀胱充盈时，增加腹压，有尿液流出；此时将示指和中指插入阴道内，于膀胱颈两侧将尿道向上抬举，如尿流中止即为阳性。③棉签试验：用于判断尿道下垂的程度。取膀胱截石位，常规消毒后于尿道插入一棉签。正常人在有应力和无应力状态下棉签活动的角度不应＞30°，若＞30°则表明膀胱、尿道支持组织薄弱。辅助检查1.尿流动力学检查逼尿肌反射正常，压力性尿失禁时最大尿流率明显增加，排尿期膀胱内压明显降低，轻度者膀胱内压为5.9～7.8kPa，中度者为2.5～5.9kPa，重度者低于1.96kPa。尿道压降低，最大尿道压明显下降，由卧位转为立位后，其尿道关闭压下降2.漏尿点压(LPP)测定将测压管放入膀胱并充盈膀胱，记录发生尿道漏尿时的膀胱内压力，此压力即为漏尿点压。轻度大多高于11.8kPa，重度大多低于5.88kPa。3.最大功能性膀胱容量和剩余尿测定均正常。4.尿道膀胱造影正常膀胱后角应为90°～100°，上尿道与立位的垂直线，形成1个约30°的尿道倾斜角，膀胱颈高于耻骨联合下缘。压力性尿失禁时，膀胱尿道后角消失，膀胱颈低于耻骨联合下缘，尿道倾斜角增大，膀胱颈部呈漏斗状并下垂，尿道轴发生不同程度的向下、向后旋转。Green将它分为两型：Ⅰ型，尿道轴线正常，但后尿道膀胱角增大；Ⅱ型，膀胱后尿道角消失，腹压增加时尿道下降、扭曲使尿道倾斜角增加，尿道倾斜角＞45°，有时＞90°，膀胱颈有关支撑组织薄弱，症状严重，治疗困难。此后McGurie提出将与尿道固有括约肌功能下降相关的压力性尿失禁命名为Ⅲ型。诊断确定诊断（高度推荐）程度诊断（推荐）分型诊断（可选）合并疾病诊断（高度推荐）诊断（一）确定诊断推荐排尿日记ICI-Q-SF其他检查可选膀胱镜检查尿动力学检查膀胱尿道造影超声、IVU、CT高度推荐病史体格检查目的：为选择治疗方法提供参考轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。中度：腹压增加及站立活动时有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫。重度：起立活动或卧位立位变化时即有尿失禁，严重影响生活及社交活动。诊断（二）程度诊断诊断（三）分型诊断解剖型／尿道固有括约肌缺陷(intrinsicsphincterdeficiency，ISD)型腹压漏尿点压(ALPP)结合影像尿动力学分型并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗疗效不佳患者，建议分型大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功能受损和尿道括约肌缺陷，以上分型可能过于简单确诊ISD的方法尚存争议，MUCP和ALPP的检测有待规范，其临界值也需进一步验证诊断（四）常见合并疾病诊断膀胱过度活动症盆腔脏器脱垂排尿困难高度推荐：尿流率及剩余尿测定推荐：侵入性尿动力学检查分型1、GSUI的影像学分型Ⅰ型：膀胱底失去水平状态，膀胱尿道后角大于110°；但尿道影像的轴线正常，尿道倾斜角在正常范围内；压力作用时，造影剂进入近端尿道或整个尿道。Ⅱ型：膀胱底失去水平状态，膀胱尿道后角大于110°；同时尿道活动度过大，尿道轴线由倾斜状变为水平状，尿道倾斜角大于45°；压力作用时可见造影剂充满尿道。2、GSUI的尿动力学分型Ⅰ型：近端尿道闭合压大于10cmH2O；膀胱尿道后角大于110°；尿道位置出现轻微的旋转下移，尿道倾斜角在正常范围内。Ⅱ型：近端尿道闭合压大于10cmH2O；膀胱尿道后角大于110°；尿道位置出现较大的旋转下移，尿道倾斜角大于45°。Ⅲ型：近端尿道闭合压小于10cmH2O；尿道固有括约肌成无功能的开放状态，漏尿发生时尿道位置移动并不是必需的条件。常见合并疾病1、膀胱过度活动症2、盆腔脏器脱垂3、排尿困难1、高度推荐：盆底肌锻炼2、推荐：减肥3、可选：戒烟、阴道重锤训练、电刺激治疗、非手术治疗（一）保守治疗非手术治疗（二）药物治疗作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能推荐：选择性α1-肾上腺素受体激动剂可选：丙咪嗪β-肾上腺素受体拮抗剂β-肾上腺素受体激动剂雌激素手术治疗主要适应证包括：非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者生活质量要求较高的患者伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术手术治疗（一）高度推荐无张力尿道中段吊带术原理：尿道中段吊床理论疗效：与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别，疗效稳定、损伤小、并发症少主要方法：目前我国较常用为TVT和TVT-O，其他还有IVS、TVT-S等手术治疗（一）高度推荐1、TVT疗效：长期随访结果显示其治愈率在80％以上并发症：膀胱穿孔出血排尿困难其他并发症手术治疗（一）高度推荐2、TVT-O疗效：近期有效率与TVT基本相当，TVT-O较TVT更为简单，创伤更小。并发症：基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加阴道损伤的风险其他：吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等2、TVT-O疗效：近期有效率与TVT基本相当，TVT-O较TVT更为简单，创伤更小。并发症：基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加阴道损伤的风险其他：吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等手术治疗（二）推荐1、Burch阴道壁悬吊术原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper’s韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动度方法：开放手术和腹腔镜手术疗效：2次手术时治愈率与初次手术基本相同，在80％以上;长期随访显示其控尿效果持久；同时行子宫切除时疗效不受影响，亦不增加合并症的发生率并发症：排尿困难，逼尿肌过度活动，子宫阴道脱垂手术治疗（二）推荐Burch手术与TVT比较：疗效：两者都是目前疗效最为稳定的术式，随机对照研究显示控尿率基本相似，多在90％以上优缺点：TVT比Burch手术时间和住院时间短，创伤小，恢复快Burch手术疗效稳定，并发症较少，但创伤较大手术治疗（三）可选Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手术针刺悬吊术注射疗法人工尿道括约肌阴道前壁修补术普及教育避免危险因素产后及妊娠期间的盆底肌训练选择性剖宫产