后内侧结构

关节外二科董庆华膝关节后内侧、后外侧结构解析和术后护理膝关节是全身最复杂的关节,其稳定性和功能不仅依赖于关节内复杂的半月板与交叉韧带结构,关节外肌-腱单元和韧带具有十分重要的作用。膝关节后内侧角(PosteromedialCorner,PMC)是一个较新的解剖结构概念.膝关节后内侧角包括静力稳定性结构和动力稳定性结构。静力性稳定结构包括内侧副韧带、后斜韧带、后内侧关节囊;动力稳定性结构包括鹅足三肌（缝匠肌、股薄肌和半腱肌）、腓肠肌内侧头和半膜肌。膝关节后内侧结构是控制膝关节外翻及胫骨外旋的重要结构,一旦遭到强大暴力作用后,内侧副韧带、后斜韧带、关节囊等破裂,将影响膝后内侧角的稳定性。因此,手术时机和手术入路的选择在修复膝关节损伤中非常重要。膝关节内侧结构损伤大多可经保守治疗痊愈,伴发其他韧带损伤时易忽视,诊治不当将影响整体治疗效果,甚至导致膝关节慢性不稳.近期生物力学和临床研究证实膝关节内侧结构对膝关节的稳定起重要作用.膝关节屈膝30°存在外翻不稳时提示单纯内侧侧副韧带损伤,可采用非手术治疗;膝关节伸膝外翻不稳时提示存在膝关节后内侧角损伤,常为复合伤,伴随交叉韧带损伤的概率增大,不加重视可能导致手术效果欠佳,甚至失败.唯有重视膝关节各损伤结构的治疗,才有利于恢复膝关节韧带重建的整体平衡.膝关节后内侧结构损伤是膝关节较严重的损伤之一，直接影响膝内侧直向及旋转不稳定。如同时合并有交叉韧带断裂，早期手术修复重建损伤的十字韧带及后内侧结构，能有效的恢复膝关节的稳定性。膝关节内后侧不稳定常见于膝关节交叉韧带损伤合并内侧副韧带、后斜韧带、半月板、关节囊等多发损伤，治疗过程中注重了交叉韧带，忽略了后内侧结构(内侧副韧带medialcollateralligament,MCL、后斜韧带posteriorobliqueligament,POL)损伤的治疗，可导致膝关节发生慢性不稳定。单纯膝关节后内侧结构1、2度损伤，可以通过制动，保守治疗而愈合，如同时合并有前或后交叉韧带断裂，在重建交叉韧带后，对损伤的后内侧结构应行外科治疗。膝关节后内侧结构损伤，合并单一交叉韧带损伤导致膝前后不稳定，随着时间发展膝关节继发软骨及半月板损伤已被证实。当膝后内侧结构损伤，会出现膝内侧直向和旋转不稳定，Slocum试验阳性，说明膝内后侧结构损伤，表现旋转不稳定。20世纪90年代以来对膝后内侧结构损伤研究做了大量工作，有的学者称之为膝关节后内侧角损伤。后内侧角的解剖比较复杂，习惯称之为后内侧结构，包括MCL的深、浅两层及关节囊，POL、半膜肌、半月板的后角及支持带、半腱肌和股薄肌。伤后几层结构并不是十分清楚。但新鲜损伤MCL深、浅层、半月板及POL、关节囊是可以辩认的，手术中并能确实修复，且固定方法可靠，一定要将撕脱韧带重新附丽于骨面上，以恢复生理条件下的韧带止点，同时紧缩缝合关节囊。膝后内侧结构修复后其止点下移，对膝关节稳定性无影响,而且膝关节屈伸活动范围正常。膝关节周围任何一组韧带与其他韧带在膝关节稳定中均有协同作用。在保证膝关节的稳定性中，并非一组韧带单一的作用。这一点对修复重建膝关节两组以上韧带断裂时显得尤为重要。膝关节后外侧结构（PLS）解剖结构复杂,是膝关节重要的动力与静力的稳定结构,近年来,对PLS的解剖学描述和其在膝关节稳定中的生物力学作用越来越受到重视。PLS主要包括腓侧副韧带、腘腓韧带、腘肌及腘肌腱、弓状韧带、豆腓韧带、冠状韧带等。生物力学研究已证明PLS在限制膝内翻,胫骨外旋、前移、后移有着重要的作用。PLS损伤的漏诊会导致膝后外侧区疼痛、膝关节后外侧旋转不稳定（PLRI）、异常步态等。PLS单独损伤较少见,通常伴随交叉韧带损伤,重建交叉韧带时若忽略PLS极易造成交叉韧带的重建失败。PLS解剖学和生物力学的研究能给PLC损伤后的诊断和治疗带来极大的提高。膝关节急性损伤中，后交叉韧带(posteriorceuciateligament,PCL)损伤占38.3%，其中41.2%是PCL-PLC(posterolateralcorner,PLC后外侧结构)联合损伤。单独重建PCL将使膝关节残留不稳定，加速关节软骨蜕变，同时也是重建PCL失败的主要原因PCL断裂的自然病史仍有争议，一些学者注意到未治疗的患者在许多年后仅有极轻微的症状，而另一些学者则发现PCL损伤后病人出现明显疼痛、关节不稳和关节退变。近年来人们认识到这种差别的一个重要原因是损伤程度的差异。研究表明50％~90％的PCL损伤伴有膝关节其它结构损伤，其中膝关节PLC是最常见的伴发损伤结构膝关节后外侧角是维持膝关节稳定性的重要结构.在防止膝内翻、胫骨外旋及胫骨后坠上具有极其重要的作用.后外侧角损伤常隐匿于其他韧带的损伤之中，近年来随着对其研究的不断深入，尤其对解剖结构和力学机制认识的不断提高，后外侧角结构的损伤和护理也有了很大提高。康复动作指导•踝泵运动v足用力做上勾和下踩的动作，作最大范围的背伸和跖屈。用力、缓慢、全范围活动踝关节。每个动作持续3-5秒腘绳肌收缩v卧位或坐位，膝屈100-大腿后肌群拉紧，5s-放松，重复10次。v俯卧，双下肢伸直，然后慢慢地屈曲患膝，使足跟靠近臀部股四头肌收缩v俯卧位,毛巾卷放踝下，推踝下压毛巾膝尽可能伸直-保持5s，放松-重复10次股四头肌肌力训练v仰卧位，握住膝上方，缓慢伸直膝关节，直到膝后方绷紧，5s，重复10次v勿快速，勿大范围维持稳定，对延长伸展最有益v仰卧，伸展，患足跟在墙上-膝后紧-5s，重复10次膝屈曲—移动向臀部5s，重复10次靠近墙—更拉紧膝后方直腿抬高v平卧，膝伸直，缓慢抬起15cm，保持5s-回原来位置，10次增加高度增加重量（踝）：1~5kg（术后4w）终点膝伸展v仰卧，膝下放毛巾卷，膝伸直，持续压正中5s—缓慢回位—10次。负荷：加重量（踝）1~5kg（4w）•介绍一种被动的关节活动度训练：这是一种膝关节损伤的康复中常用的、并且可由患者自己进行的利用重力作用的训练方法：足沿墙面下滑训练法（也可用滑板法代替）。训练时让患者仰卧墙前，身体与墙垂直，屈髋90度，将病足放于墙上，足与墙间垫一毛巾，由于重力的作用，足缓缓下滑，病膝即被动屈曲，直至病膝有牵张感为止，为便于反复进行，可将健足支托在患足下方，待病足下滑到一定程度时再由健足将之托起，以便反复进行。1、屈曲•（1）足沿墙面下滑训练，与前述相仿，不同之处在于将健足放在病足上，利用健足推患足向下活动。•（2）仰卧位训练：仰卧，患膝尽量屈曲，健踝交叉放在患踝前方，健足将患足轻轻地拉向后靠近臀部。•（3）俯卧位训练：俯卧，屈患膝，健踝交叉放在患踝前方，慢慢地拉患足使之向臀靠近，直到患膝有牵张感为止。•（4）坐于床沿或椅子上，双腿自然下垂，健足与小腿压于患侧足踝上，做向下悠压的动作。•2、伸展•（1）俯卧：患肢在下，健踝前方交叉地放在患踝后方，轻轻地推直患膝，直到感到牵张感为止。•（2）仰卧：伸直健侧下肢，屈患髋90度，双手环抱于病股后方，慢慢伸膝使足指向天花板。•3、主动及抗阻的ROM训练这是由患者主动进行并对抗阻力的训练（1）屈曲：1）仰卧：仰卧，健腿屈曲，患腿伸展，缓慢地屈患膝使患踝移向臀部。2）俯卧：俯卧，双下肢伸直，然后慢慢地屈曲患膝，使足跟靠近臀部。由于腘绳肌是膝关节的基本的动力性稳定器，它和ACL起协同作用，并保护ACL使之免受过度的应力，因此腘绳肌的增强肌力的训练是膝关节损伤康复的重要内容之一。•（2）伸展1）仰卧位：仰卧，健腿屈曲，患腿轻屈并放在两个枕头上，患膝逐渐伸直，注意不能离开枕头。2）坐位：坐位，双膝屈曲，慢慢地提患足向天花板，直到患膝伸直。