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肝胆外科12月护理教学查房肝门部胆管癌患者一般资料姓名：吴凤兰年龄：66岁主要诊断：胆管癌既往病史：高血压10余年，糖尿病3年一般情况入院时间：2015年7月11日手术时间：2015年7月17日麻醉方式:全麻手术名称：胰十二指肠切除术简要病史主要治疗术前治疗术后治疗保肝电解质保肝抗炎抑酶抑酸饮食情况鼻饲流食2015-7-112015-7-17流食禁食水2012-12-16护理级别2015-7-11I级2015-7-17II级2015-7-II级肝功能趋势图查房目的掌握肝门部胆管癌主要治疗、护理措施掌握肝门部胆管癌饮食指导掌握肝门部胆管癌临床表现了解肝门部胆管癌的分型了解肝门部胆管癌其它相关知识解剖位置左肝管：细长，几近于横位，平均14.9mm，管径3.3mm，与肝总管约成100°角，故胆汁引流比较缓慢，出现肝管狭窄更易于出现引流不畅引起的胆管扩张。右肝管：较短，几乎接近垂直位，平均长8.8mm，管径3.5mm。短、粗，且与肝总管约成129°角，故胆汁引流比较通畅。病因有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚，可能与胆道慢性炎症有关，如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。病理乳头状癌结节状癌弥漫性癌HCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的生长方式可大体分为以下三型：呈息肉状向管腔内生长小而局限的硬化型或结节状广泛侵犯胆管，是胆管壁增厚、管腔狭窄1234组织学上多为腺癌癌组织常侵犯神经和向肝脏浸润易向周围组织浸润而使手术难以达到病理性根治，术后复发的可能性很大主要病理特点15大体形态较少形成肿块，多为管腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞常发生肝内和胆道感染预后肝门部胆管癌根治姑息性切除单纯引流护理诊断焦虑疼痛潜在并发症营养失调阻塞性黄疸体液过多低效型呼吸形态（气促）针对该患者护理诊断与担心肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关。低于机体需要量与肿瘤所致的高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关。由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血造成黄疸。1．腹腔2．胆瘘3．肝功能衰竭4．急性肾功能衰竭5．应激性溃疡出血6.感染7.压疮潜在并发症阻塞性黄疸营养失调焦虑护理措施出院指导术后护理术前护理术前护理措施术前常规营养支持减轻焦虑阻塞性黄疸术前护理1.减轻焦虑患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。得悉自己患癌症后常常更为沮丧。（1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。（2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理。（3）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。（1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。（2）特别注意观察肝功能及凝血功能，进行保肝治疗。（3）加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、大量维生素饮食，必要时少量多次输人新鲜血或白蛋白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。2.营养支持皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每天用温开水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂。3.梗阻性黄疸术后护理1．观察黄疸消退情况及肝功能一般情况下，管引流术后胆汁排泄问题解决后，黄疸可逐渐消退。应注意观察全身皮肤、巩膜的颜色小便的颜色、量、比重以及大便的颜色进食后注意观察胃纳、消化情况定时抽查肝功能，了解肝功能及黄疸指数。防止炎症扩散利于炎症消退↑缓解疼痛←→观察引流情况→及早发现病情变化↓减轻局部压力，减少对局部组织的损害目的1目的3目的2目的4外科引流引流管引流的目的引流管护理要点八字原则固定牢记通畅无菌计量安置T管的目的：1.引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏感染；2.防止发生胆道狭窄；3.术后可经T管行胆道造影，了解胆道情况；潜在并发症HCCA患者除有高胆红素血症外，常合并内毒素血症，营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血机制障碍、电解质紊乱、免疫功能低下、感染及肝、肾、心血管等重要脏器损害，加上手术创伤大，术后并发症多，严重时直接导致死亡。胆瘘腹腔大出血感染肝功能衰竭急性肾功能衰竭并发症潜在并发症胆瘘最常见并发症，术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。应及时与医师联系，充分引流，以免发生胆汁性腹膜炎而并发感染，配合医生治疗。如胆汁渗漏量较少，胆瘘多在2周左右自行停止。肝功能衰竭积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物。术后定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝功能衰竭的可能。感染体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积于膈下发生感染。加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管周围皮肤，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症。加强口腔护理：协助、督促病人进行刷牙、漱口，对自己不能进行者给予口腔护理。1、热量供给要满足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。手术前后饮食中的脂肪应限制，随病情好转可略为增加，以改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。3、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，防止结石形成。饮食指导4、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正常功能有利。宜选择的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。5、补充维生素和无机盐。选择富含钙、钾、铁的食物。补充维生素C和B族维生素以及脂溶性维生素也很重要。6、多食富含纤维的蔬菜、水果，可减少胆结石形成。7、戒食一切辛辣食物和刺激性强的调味品。饮食指导饮食指导