肿瘤的治疗规范(6-14西安)

中枢神经系统肿瘤的治疗规范和进展北京天坛普华医院神经外科韩小弟神经胶质瘤来源于神经上皮颅内最常见的原发恶性肿瘤占40-50%的颅内肿瘤发病率7.8-12.5/10万年龄20-50岁幕上/幕下2:1神经胶质瘤分类：星形细胞瘤（40%）少突细胞瘤（7%）室管膜瘤（12%）髓母细胞瘤（儿童）胶质母细胞瘤（20%)GBM流行病学•根据2012年公布的CBTRUS报告，2005-2009年美国原发性恶性脑肿瘤的年发病率约7.3/10万人，而GBM的年发病率为3.19/10万人•胶质瘤占到恶性脑肿瘤的80%，其中54%为GBM•GBM发病率随患者年龄增加而升高，发病率最高的患者群集中于75-84岁（17.5/10万人）•GBM男性患者发病率是女性患者的1.6倍•GBM患者的1年生存率35.7%，5年生存率5%ThereseA,etal.Neuro-Oncology2012;14:V1-V49胶质瘤的基因分类（肿瘤基因组计划结果）中枢神经系统肿瘤治疗原则中枢神经系统肿瘤治疗原则中枢神经系统肿瘤治疗原则中枢神经系统肿瘤影像诊断原则中枢神经系统肿瘤手术治疗原则手术目的：最大范围安全切除肿瘤•一项565名新诊断恶性胶质瘤患者入组的前瞻性研究显示根治手术治疗较单纯活检是强烈的预后因子•然而，高级别胶质瘤高度的侵袭性成为肿瘤完全切除的障碍LawsER,etal.JNeurosurg2003;99:467-473术中磁共振和神经导航内镜治疗脑肿瘤Awakebrainsurgery术中3D超声导航ALA指导下的新手术方法•ALA:氨基乙酰丙酸是一种非荧光前体物质，由胶质瘤细胞吸收后可以转变成为荧光卟啉•ALA-GliomaStudy:随机多中心的III期研究，入组了270例准备接受手术的新诊断恶性胶质瘤[1]–139名ALA组患者中65%的患者完全切除了肿瘤，而在131名白光组患者中此比例只有41%(P.0001)–6个月PFS率在ALA组是41%，而在白光组是21%(P=.0003)•在此研究的243名GBM患者中[2]–122例接受完全切除患者的中位OS:16.7个月，121例接受不完全切除患者的中位OS:时间为11.8个月(P.0001)1.StummerW,etal.LancetOncol.2006;7:392-402.2.StummerW,etal.Neurosurgery.2008;62:564-576.术中局部化疗（BCNU薄膜）DrugDelivery:ImplantablepolymerwaferGliadelWaferPolifeprosan20withBCNU(carmustine)July201118荣获2011年度德国创新奖AmobilePlatformforIntraoperativeRadiotherapy(IORT)放射外科手术系统术中放疗July201119PrecisepositioningoftheX-RaySourceinthetumorarea准确定位X线源到肿瘤组织中Free-floatingsystemwith6axes6方向自由浮动Longarmallowsflexiblepositionintheoperatingroom(OR)长臂设计保证在手术室中的灵活定位CanbemovedeasilyfromORtoOR在手术室之间移动很便捷TheINTRABEAM®SupportSystemINTRABEAM®机器手支持系统IORT+BCNUwaferProcedurePre-oppost-op1wpost-op2wIntrabeamBCNUwaferPathology:GBMCase6GBM+Oligo43/FIntrabeam10Gy/2mm+BCNUwaferpost-op4w中枢神经系统肿瘤放射治疗原则中枢神经系统肿瘤放射治疗原则中枢神经系统肿瘤化学治疗原则RT+TMZ(n=287)RT(n=286)mOS14.6m12.1mHR(95%CI)0.63(0.52-0.75)Pvalue0.001mPFS6.9m5.1mHR(95%CI)0.54(0.45-0.64)Pvalue0.001StuppR,etal.NEnglJMed.2005;352:987-996.2005年stupp研究将TMZ联合放疗治疗后的新诊断GBM患者OS及PFS分别延长2.5个月及1.8个月，自此TMZ+RT成为GBM一线治疗的标准方案脑肿瘤抗血管生成治疗AVAglio:贝伐珠单抗联合标准治疗明显延长新诊断GBM患者无病进展时间贝伐珠单抗联合标准治疗后的无进展生存时间(PFS)达到10.6个月，较标准治疗延长4.4个月StratifiedHR:0.64(95%CI:0.55–0.74)p0.0001(log-ranktest)Progression-freesurvivalMonths0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.003691215182124273033366.2mo10.6mo安慰剂(n=463)贝伐珠单抗(n=458)降低36%疾病进展风险Chinot2012SNOAbstOT-03Avastin+TMZ治疗病例演示方案Avastin5mg/kg/2周TMZ200mg/m2x5天/4周男性，42岁，弥散肿瘤，不能手术放疗和同步放疗后症状加重靶向治疗后症状明显减轻靶向治疗后4周放疗后，靶向治疗治疗前放疗前靶向治疗后12周LocalChemotherapyInterstitialdeliverybycatheter&implantablepumpsOmmayareservoir:FluidreservoirimplantedunderthescalpwithacatheterinsidetheventricleInfusaidpump,MiniMedPIMSpumps,MedtronicSynchroMedsystem鞘内注射用脂质体阿糖胞苷（DepoCyte）低分级胶质瘤治疗流程低分级胶质瘤治疗流程(复发）高分级胶质瘤治疗流程高分级胶质瘤辅助治疗流程胶质母细胞瘤治疗流程复发高分级胶质瘤治疗流程替莫唑胺标准方案(5days/28days)治疗复发GBMWKAYungetal,BritishJournalofCancer2000;83(5):588-593.替莫唑胺剂量密度方案（7dayon/7dayoff）治疗复发GBM的疗效和安全性评估AntjeWicketal.JournalofClinicalOncology2007;25(22):3357-3361.（95%CI,17-26周）贝伐珠单抗联合伊立替康治疗复发GBM显示初步的生存获益•2007年，35例复发GBM的II期研究结果显示：–6-moPFS:46%(95%CI:32%to66%)–Radiographicresponses:20/35(57%)VredenburghJJ,etal.JClinOncol.2007;25:4722-4729.Avastin+TMZ治疗病例演示患者，男，64岁。手术和放化疗后10个月复发，第一次病理：间变星形细胞瘤靶向治疗治疗前靶向治疗后4周NovoTTF-100A便携式肿瘤治疗仪治疗GBM•NovoTTF(TumourTreatingFields,TTF;NovocureLtd.,Haifa,Israel)是一种新的治疗方法，主要通过一次性无创传感器传递低强度，中频交流电;装置由4个绝缘电极组成，患者每天佩戴的时间需要20小时StuppR,etal.EurJCancer.2012老年GBM治疗策略以往：保守/支持治疗为主主要受限原因：缺乏足够的临床试验证据生活质量不够重视预期寿命不高缺乏风险小副作用低的有效方法目前：舒适的温和的积极治疗主要推荐原因：有专家共识的临床试验阳性证据生活质量要求提高预期寿命延长风险小副作用低的有效治疗增多NCCN对于老年GBM治疗方案的推荐替莫唑胺、小分割小剂量放疗（34Gy）对于70岁以上患者有效6周标准放射治疗（60Gy）效果较差贝伐单抗对于55岁以上GBM效果更佳2012-5-232012-5-302012-8-182012-9-202013-1-28Case1M/75,Avastin+TMZ,NoRT,nosurgery2012-12-182012-12-202013-2-182013-3-22Case2F/78,Surgery(GBM),TMZ,NoRT对于70岁以上GBM患者推荐手术（全切除、活检等）替莫唑胺(MGMT甲基化更佳）小分割小剂量放疗（34Gy）贝伐单抗总结MilestonesinNeuro-OncologyApprovals19701980199020002010TMZforrelapsedAAacceleratedapprovalTMZupfrontforGBMRadiotherapyBCNUwaferLomustineCarmustineTechnologyAdvancesLevincriteria:CTscansMacdonaldcriteria:MRI+steroids;WHOpathologycriteriaFirstUScommercialMRIBrainTumorClinicalTrialEndpointsworkshopBevacizumabforrecurrentGBMFirstUScommercialCTRANOcriteriaASCOworkshop胶质母细胞瘤的现代治疗策略Diagnosis2weeksSurgeryLocalBrainRadiotherapy＋TMZRadiationSystemicTreatmentLocalChemotherapy:GliadelWaferLocalradiotherapy:IntrabeamPhotodynamicTherapy(PDT)TMZ+Avastin+TTF3D-US5-ALA致谢AcknowladgementBingFu,MDPhD;HongjunZhang,MD;MingxingWu,MD;Dapeng,Li,MD;GuofoMa,MD;ZhuangFu,MDDepartmentofNeurosugery,BeijingTiantanPuhuaInternationalHospitalJuntingZhang,MD;DaliSui,MD;ShuoWang,MDDepartmentofNeurosugery,BeijingTiantanHospitalXiaoguangQiuMDDepartmentofRadiotherapy,BeijingTiantanHospitalShibinSun,MDPhDGamaKnifeCenter,BeijingNeurosurgeryInstitute