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LOGO膀胱癌诊断治疗指南LOGO目录膀胱癌的流行病学膀胱癌的诊断膀胱癌的诊断和治疗策略非肌层浸润性膀胱癌的诊断和随访肌层浸润性膀胱癌的诊断和随访膀胱非尿路上皮肿瘤膀胱癌患者的生活质量与预后LOGO膀胱癌的流行病及病因学•流行病学2009年我国膀胱癌发病率6.61/10万，中国人口标准化率3.03/10万男性:居全身肿瘤第7位女性:居全身肿瘤第10位以后•病因与致病危险因素职业、环境、吸烟、致癌物(芳香胺类)、遗传、基因……LOGO膀胱癌的诊断临床表现影像学检查尿细胞学及肿瘤标志物检查内镜检查膀胱癌的组织病理学LOGO临床表现1.血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇性无痛肉眼血尿。2.膀胱癌患者亦有尿频、尿急、尿痛，即膀胱刺激症状和盆腔疼痛起病。3.体检触及盆腔包块是局部进展期肿瘤的证据。LOGO影像学检查①超声检查：超声作为一线检查方法在泌尿系统疾病方面的作用越来越大。②KUB+IVP：泌尿系平片及静脉尿路造影一直被视为膀胱癌患者的常规检查，已发现并存的上尿路肿瘤。③CT：CT在诊断膀胱肿瘤和评估膀胱癌浸润范围方面有一定价值。④MRI检查：T1加权像有助于有助于检查检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移及骨转移情况，甚至可评价除前列腺以外的邻近器官受侵犯情况。⑤骨扫描：主要用于检查有无肿瘤骨转移。⑥胸片：了解有无肿瘤肺转移⑦PET：一般不作为常规检查方法。LOGO尿细胞学及肿瘤标志物检查•尿细胞学检查：尿细胞学阳性意味着泌尿道任何部分，包括：肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。敏感性与癌细胞分级密切相关。•尿膀胱癌标志物：到目前为止，仍然没有一种理想的标志物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查二队膀胱癌的诊断、治疗、术后随访和预后等方面作出做够的判断。LOGO内镜检查1.膀胱镜检查和活检膀胱镜检查和活检是指端膀胱癌最可靠的方法。荧光膀胱镜窄广谱成像膀胱镜2.诊断性尿道电切术诊断性TUR可达到两个目的：一是切除肿瘤，二是明确肿瘤的病理诊断和分级、分期，为进一步治疗及判断预后提供依据。LOGO膀胱癌的组织病理学•组织病理学——分级WHO1973WHO2004乳头状瘤乳头状瘤尿路上皮癌1级，分化良好低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤尿路上皮癌2级，中度分化乳头状尿路上皮癌，低级别尿路上皮癌3级，分化不良乳头状尿路上皮癌，高级别LOGO组织病理学分期T(原发肿瘤)Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Ta非浸润性乳头状癌Tis原位癌(扁平癌)T1肿瘤侵入上皮下结缔组织T2肿瘤侵犯肌层T2a肿瘤侵犯浅肌层(内侧半)T2b肿瘤侵犯深肌层(外侧半)T3肿瘤侵犯膀胱周围组织T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织(膀胱外肿块)T4肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁T4a肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道T4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁N(淋巴结)Nx区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1真骨盆区（髂内、闭孔、髂外、骶前）单个淋巴结转移N2真骨盆区（髂内、闭孔、髂外、骶前）单个淋巴结转移N3髂总淋巴结转移M(远处转移)Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1远处转移LOGO非肌层浸润性膀胱癌的治疗和随访危险因素低危：单发、TaG1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm，没有CIS（同时具备）。高危：以下任何一项T1、G3、Tis、同时满足：多发、复发和直径3mm的TaG1G2。中危：不包含低危和高危的LOGO非肌层浸润性膀胱癌治疗–手术治疗1.TUR-BT（既是膀胱癌的重要诊断方法也是主要的治疗手段）目的：切除可见的全部肉眼肿瘤切除组织进行病理分级及分期二次TUR：首次TURBT不充分首次电切标本中没有肌层组织，低级别肿瘤及单纯原位癌除外T1期肿瘤高级别肿瘤，单纯原位癌除外二次电切的时间推荐术后2-6周行二次电切2.经尿道激光手术3.其他治疗选择：光动力学治疗、膀胱部分切、根治性膀胱切除术–术后辅助治疗1.膀胱灌注化疗2.膀胱灌注免疫治疗（BCG、免疫调节剂）LOGO膀胱灌注化疗术后即可膀胱灌注化疗----所有的非肌层浸润性膀胱癌推荐术后即可膀胱灌注治疗术后早期和维持膀胱灌注化疗----中危和高危非肌层浸润性膀胱癌（早期灌注4-8周，每周1次；之后维持灌注：每月1次，维持6-12个月）化疗药物的选择•丝裂霉素•表柔比星•个体化LOGO膀胱免疫治疗•通过膀胱内灌注免疫抑制剂，诱导机体局部免疫反应，使膀胱壁内及尿液中的细胞因子表达增加、粒细胞和单核细胞聚集，以预防膀胱肿瘤复发、控制肿瘤进展。•主要包括：卡介苗、干扰素等。LOGO肌层浸润性膀胱癌治疗一、根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。LOGO根治性膀胱切除术的指征根治性膀胱切除术的基本手术指征为：T2-T4a,N0-X,M0浸润性膀胱癌;高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤;BCG治疗无效的Tis;反复复发的非肌层浸润性膀胱癌;保守治疗无法控制的广泛乳头状病变等及胱非尿路上皮癌LOGO根治性膀胱切除术的手术范围根治性膀胱切除术的手术范围包括膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，则需考虑施行全尿道切除。国内有学者认为若肿瘤累及前列腺、膀胱颈、三角区，或多发肿瘤、原位癌，应行全尿道切除术。LOGO淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为预后判断提供重要的信息。目前主要有局部淋巴结清扫、常规淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫三种。局部淋巴结清扫仅切除闭孔内淋巴结及脂肪组织；扩大淋巴结清扫的范围包括主动脉分叉和髂总血管(近端)、股生殖神经(外侧)、旋髂静脉和Cloquet淋巴结(远端)、髂内血管(后侧)，包括闭孔、两侧坐骨前、骶骨前淋巴结，清扫范围向上达到肠系膜下动脉水平；常规淋巴结清扫的范围达髂总血管分叉水平，其余与扩大清扫范围相同。有学者认为扩大淋巴结清扫对患者有益，可以提高术后的5年生存率，但该方法仍存在争议。LOGO根治性膀胱切除术的手术方式开放手术腹腔镜手术常规腹腔镜手术机器人辅助腹腔镜LOGO根治性膀胱切除术的并发症和生存率围手术期并发症可达28%-64%，围手术区的死亡率为2.5%-2.7%，主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。LOGO尿流改道术•手术方式：–原位新膀胱术–回肠通道术–输尿口皮肤造口术–其他尿流改道术LOGO化疗与放疗一、化疗1.新辅助化疗：对于可手术的T2—T4a期患者，术前可行新辅助化疗。新辅助化疗的主要目的是控制局部病变，使肿瘤降期，降低手术难度和消除微转移灶，提高术后远期生存率2.辅助化疗：3.化疗方案：GC、MVAC、CMV二、放疗根治性放疗辅助性放疗姑息性放疗LOGO非肌层浸润肿瘤的随访•1．所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术•后3个月接受第一次复查。•2．低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则•9个月后进行第二次随访，此后改为每年一•次直至5年。•3．高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第•三年开始每6个月随访一次，第五年开始每•年随访一次直至终身。•4．中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由•个体的预后因素决定。LOGO肌层浸润肿瘤的随访•根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。•2．随访间隔：pT1期每年1次，pT2期每6月1次，•pT3期每3月1次。•3．随访内容应包括体格检查、血液生化检查、•胸部X线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹•膜后等）。对于pT3期肿瘤患者可选择每半•年进行1次盆腔CT检查。可选择上尿路影像•学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存•在。•4．尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关•并发症、代谢并发症、泌尿道感染以及继发•性肿瘤等几方面进行。LOGO膀胱非尿路上皮癌•鳞癌：非血吸虫性、血吸虫性•腺癌：非脐尿管、脐尿管、转移性•未分化癌（小细胞癌）•混合细胞癌•肉瘤