标本采集与质量控制

标本采集与质量控制第三组吴长晓2016-8背景探讨如何做好检验血液标本的采集工作。结果总不合格率为8%;其中量不准为57.8%，溶血为23.2%，凝固为14.9%，其他为4.1%。结论护理人员有必要了解不合格标本对检验结果的影响及相关知识，进一步熟悉掌握检验血液采集技术。按医院质量管理的规范要求做好检验血液标本的采集工作出版源《中华现代临床医学杂志》,2005临床尿液常规检验分析前的质量控制研究出版源《中国实用医学》2015.11背景分析前质量控制与临床标本采集、保存、运送关系的原则及注意要点出版源《甘肃医药》，2015分析影响凝血四项测定结果的前因素。结论凝血四项检测结果分析前质量控制是确保实验室检查结果准确性的前提《世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊》，2016学习目的掌握临床常见标本采集方法熟悉临床标本采集的注意事项，正确选择合适的标本容器了解影响检验结果的相关因素影响检验结果的生物学因素年龄性别妊娠吸烟饮食运动生物节律药物和毒品激素类、消炎镇痛类药物影响检验结果与病人的准备饮食空腹时间：禁食8-12小时后，一般是在晨起采血；这时机体物质代谢处于稳定平衡状态，能较真实地反映血液中被测物质的含量，常用于临床生化检查。生物节律因人体的生物节律在昼夜间有周期性变化，故在一天中不同的时间所采的血标本检验结果也会随着变化，如激素、葡萄糖等测定。检测皮质醇需下午4、12时，次日上午8时采标本。维生素D、甘油三酯等还会有季节性变化。影响检验结果与病人的准备运动运动时间：采血前剧烈运动会使丙氨酸氨基转移酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、血糖等升高。药物用药时间：药物会影响检验结果；在用药后4小时内影响最大，24小时后消失。有些抗癌药物可导致全血细胞减少，肝、肾功能的改变。糖皮质激素可使血糖升高。磺胺类药物可使血液中尿酸的浓度增加。抗生素会影响血培养结果。临床标本类型血液标本静脉采血与动脉采血尿液标本粪便标本痰标本脑脊液标本一、血液标本（一）采血前的准备工作要让采血者精神放松，对一些脾气较急躁或对采血有疑虑、恐惧心理的患者，一定要态度和蔼、诚恳，耐心解释，取消患者思想上的顾虑，解除患者的紧张心理，使之配合，为成功采血做好准备工作。（二）采血要求1、防止溶血2、避免充血和血液浓缩3、采血部位4、采血体位5、采血方式6、采血顺序1、防止溶血：造成溶血的因素注射器和容器不干燥、不清洁；淤血时间过长穿刺不顺利，组织损伤过多抽血速度太快血液注入容器时未取下针头或注入速度过快产生大量泡沫震荡过于剧烈等体内溶血属合格标本，应在申请单上注明2、避免充血和血液浓缩采血时应动作迅速，缩短止血带使用时间。用止血带压迫时间最好不超过1分钟，以避免瘀血或血液浓缩而导致检验结果升高或下降。3、采血部位正在进行静脉输液，宜在输液对侧手臂采血若女性病人做了乳腺切除术，应在手术对侧手臂采血动脉采血：常选择肱动脉和桡动脉静脉采血：肘部静脉（最常用）手背部、手腕部静脉腘窝部和外踝部静脉颈外静脉（幼儿常用）4、采血体位体位改变可引起血液中的许多指标发生改变。一般采取坐位采血，其测定值比卧位高5～15%。采血时要保持坐位或卧位的一致性。5、采血方式采血时只能向外抽，不能向静脉内推，以免注入空气，形成气栓而造成严重后果。目前医院静脉采血：使用真空负压采血管，利用负压自动抽吸的原理采集血标本，减少了血液污染的机会。常见采血试管???6、采血顺序如使用标准真空采血管，建议按顺序进行采血。血培养无添加剂管蓝帽管黄帽管绿帽管紫帽管灰帽管常见采血试管颜色名称添加剂适用范围规格（ml）紫血常规EDTA－K2血常规2红生化、免疫等无生化、免疫肿瘤标志物3-5蓝凝血四项枸缘酸钠凝血机制D-二聚体2黑血沉枸缘酸钠血沉血交叉1.28绿微量元素肝素微量元素1医院常见试管（三）采集血标本的注意事项抽血前认真核对病人及化验单，多备1～2个试管。向真空管中插入后针头时，尽量斜插以减少血液落至试管壁的距离；摇晃血液时应注意左右均匀摇动抗凝管，动作轻缓，避免强力振动引起溶血。先抽血培养、抗凝管，后抽干燥血清管。更换试管不要用力过猛，以免将采血针拔出血管外；反折采血针软管后再将后针头插入下一个真空管。抽血完毕，先松止血带，拔出穿刺针头（前针头），再拔出插入试管的针头（后针头），使采血针中的血液全部进入试管中。（三）采集血标本的注意事项患者进针时或采血后发生眩晕，应让其平卧休息。必要时可嗅吸芳香氨酊、针刺（或指压）人中和合谷等穴位。若因低血糖诱发眩晕，可立即静脉注射葡萄糖或让患者口服糖水。如有其他情况，应找医生共同处理。采血完毕，应再次核对病人姓名和号码，应将用过的器材放在固定的回收箱内，决不能随意丢弃，污染环境。抽血：针栓只能外抽，不能内推，以免静脉内注入空气形成气栓，造成严重后果。不同检测项目的采血要求（一）必须空腹（通常指禁食8-12小时，其间只允许喝少量白开水）的检验项目主要有空腹血糖、脂类、铁、总铁结合力、GGT、胰岛素等，总胆汁酸（TBA）不同检测项目的采血要求（二）采血后，立即按要求送检1、血氨－用专用采血管（绿盖）2、凝血功能检查－使用对凝血因子无激活作用的采血管采血，采血应顺利，采血量必须符合要求。采血后标本如有溶血、黄疸、脂血、凝块、乳糜血需重新取血。（蓝盖）3、血液流变学—温度、标本存放时间等因素可引起红细胞聚集、变形及血浆粘度发生不同检测项目的采血要求改变，标本应于室温尽快送检（绿盖）4、细胞免疫功能及补体测定—细胞免疫功能检测要求淋巴细胞和白细胞新鲜，补体随保存时间延长而失活，标本及时送检5、血培养最佳采血时机：抗菌药物使用前寒战和发热初起时一般血培养的采血方法与要求A.为防止皮肤寄生菌污染，须严格皮肤消毒处理，采血过程应严格无菌操作。B.弃去瓶盖，用75%乙醇棉球消毒瓶顶橡皮塞待干60秒，然后注入静脉血。一般采血20ML，先注入厌氧瓶（橙色盖），再注入需氧瓶（绿盖），每瓶10ML，轻轻混匀。C.儿童采血量不能超过全血量的1%（5ML左右），注入儿童需氧瓶（黄盖）内，无需做厌氧培养。血液标本采集流程.doc二、尿液标本（一）病人准备尿液标本一般由病人或护理人员按照医嘱留取，为了正确收集尿液标本，医护人员应该根据尿液检验项目的目的、标本种类等，指导患者如何正确收集尿液标本及告知注意事项。主要包括：A.清洁标本采集部位：应清洁皮肤B.避免标本污染：应避免月经、阴道分泌物、包皮垢、粪便、清洁剂等各种物质污染标本；不能从尿布或便池内采集尿液标本；注意一些食物或药物对检验结果的影响。（二）尿液标本的种类首次晨尿标本：为浓缩尿，最适合于尿液常规检测，如尿糖、尿蛋白、亚硝酸盐检查，因其细胞和管型等形态完整，故特别适合显微镜检查。随机尿标本：不受时间、条件的限制，是尿常规检查最常用的方法，但受饮水、饮食和收集时间等多种因素影响，病理成份容易漏诊。仅适用于门诊、急诊患者的常规过筛检验。空腹尿标本：即进食前的尿液标本。此标本适用于糖尿病患者餐前尿糖测定。（二）尿液标本的种类餐后尿标本：通常是在餐后两小时收集的尿液。其对于糖尿病病理性尿蛋白、糖尿检查更为敏感。12小时尿标本：即患者正常进食，晚上8点排空膀胱内的尿液，再收集以后12小时内所有尿液标本（包括次日8时尿液）。将全部尿液充分混匀，记录总量，最后用尿管5～10ML送检。可用于尿沉渣计数等，也可用于尿液微量白蛋白排泄率测定。（二）尿液标本的种类12小时禁水尿渗透压试验标本：尿渗透压检测通常采集禁饮水12小时尿，即晚8时开始禁饮，次日早8时排空膀胱后再次留取的尿液，用尿管取10ML尿送检。24小时尿标本：患者上午8时排尿一次，弃去尿液，此后收集各次排出的尿液，直至次日上午8时最后一次排尿都收集于容器内。应准确测量并记录总尿量，混匀后取适量标本（5～10ML）送检。（二）尿液标本的种类培养用尿标本：留尿前先清洗外用，消毒尿道口后，以无菌容器只接留中段尿10ML；必要时可通过导尿或膀胱穿刺取样。对无自控能力的小儿可用收集包收集尿液，由于会阴部菌群污染产生假阳性应结核临床进行分析。导尿管采集尿液：不能收集袋中尿液，应先消毒导尿管外部，按无菌操作注射器通过导尿管吸取尿液10~15ML于灭菌容器内送检。做结核杆菌培养时，可留取24H尿或晨尿，取沉渣10~15ML送检（连续送检3次）标本收集后应及时送检，2H内接种，否则应至于4~8摄氏度保存，冷藏保存标本时间不得超过4小时。（三）尿液标本的保存最好不超过2小时尿液化学物质和有形成份不稳定，排除后即开始发生物理和化学变化A、胆红素、尿胆原被氧化B、细菌生长C、尿素酵解生成氨使尿PH升高，尿液有形成份破坏D、葡萄糖被细菌利用而降低。（三）尿液标本的保存常用方法有两种：A、冷藏法：4摄氏度条件不超过8小时B、化学防腐法：甲苯、甲醛、藿香草粉、浓盐酸三、粪便标本（一）粪便标本的种类及收集方法1、粪便常规检查标本：取新鲜粪便于专用又盖容器内不污染（混入尿液及污水）挑去病理成分（粘液、脓血粪便）于1小时内检查完毕（一）粪便标本的种类及收集方法2、找寄生虫虫体及虫卵计数标本：采集24小时粪便3、隐血试验标本：应选取外表及内层粪便及时检查，连续检查3天，以免因长时间放置使隐血反应的敏感度降低。（二）粪便细菌培养标本粪便普通细菌培养：无菌容器留取标本。不同时间采集2-3份标本提高致病菌分离率挑取病理成分（脓血、粘液、组织碎片部分的粪便）1~3G。液体粪便则取絮状物，一般取1~3ML。直肠拭子（适于排便困难的患者或婴幼儿）。用肥皂水清洗肛周，用无菌盐水或保存液或增菌液润湿的棉拭子插入肛门（成人约4~5㎝，儿童约2~3㎝），轻轻旋转，将拭子置于适当的运送培养基内送检。（二）粪便细菌培养标本使用清洁、带盖、广口（不宜使用纸盒）、无防腐剂的容器室温条件下不能超过2小时；棉拭子必须置入运送培养基中送检怀疑霍乱弧菌感染的标本必须符合特殊标本运送的安全要求（二）粪便细菌培养标本不能及时送检的标本通常4~6℃保存沙门氏菌和志贺氏菌的标本应用缓冲盐甘油溶液保存弯曲杆菌和弧菌培养的标本保存需添加100ML/L氯化钙无粪便排除而又必须检查时，可经肝门指诊或采便管拭取标本，灌肠或服油类泻剂的粪便不适于做检查标本。四.痰标本（一）痰标本采集目的检查痰液中的致病菌。（二）痰标本的采集一般检查或培养标本采集法：留集清晨第一口痰，留痰前，嘱病人先用清水漱口，清除口腔内杂菌。然后，深吸气用力咳嗽，咳出气道深部痰液。将痰收集到无菌培养皿或小瓶内送检，如检查癌细胞，应立即送检。24小时痰标本采集法：为浓缩找结核菌或寄生虫卵，备清洁带盖的留痰容器，贴以标签，注明姓名、留痰日期、起止时间，嘱病人将24小时的痰，全部吐入容器内，并勿将漱口水、唾液、呕吐物、鼻咽分泌物等混入痰内，以免影响检验结果五、脑脊液标本（一）脑脊液标本的收集脑脊液一般由临床医师进行腰椎穿刺采集，分别收集3个无菌试管中，每管收集1~2ML第一管：细菌学检查（不可置冰箱保存）第二管：化学和免疫学检查第三管：一般性状及显微镜检查如疑有恶性肿瘤，可在留一管供脱落细菌检查（二）注意事项脑脊液标本采集后立即送检并及时检查，存放时间不得超过1小时。A、如细胞破坏、变形、导致细胞数降低、分类不准确等B、脑脊液葡萄糖因放置时间过长会分解，使之含量降低C、细菌自溶或冷藏致细菌死亡影响细菌检出率等