体外冲击波碎石术(SWL)

体外冲击波碎石术(SWL)尹凯概念SWL是利用体外产生的冲击波聚焦体内的结石使之粉碎，继而将其排出体外达到治疗目的的治疗方法。SWL作为一种微创、不需麻醉、并发症少和仅需门诊治疗的非介入式技术，仍然是大多数尿路结石症首选的治疗方法。适应症一、肾结石(1)直径＜10mm的肾盂内结石或肾上、中盏结石；(2)直径≥10mm，但＜20mm，且CT值HU＜1000、皮肤-结石距离＜10cm肾盂内或肾上、中盏结石；(3)对于小于10mm肾下盏结石可以首选SWL；10～20mm下盏结石，根据是否存在不利于SWL的不利因素如：肾下盏肾盂夹角，下盏颈宽度，下盏颈长度等决定首选SWL或腔内碎石；(4)直径＞2cm但＜3cm、或表面积小于500mm2的部分鹿角形结石，SWL作为可选择的治疗方法(部分胱氨酸鹿角形结石及结石主体大部分位于下盏的除外)；(5)对于其他复杂性鹿角形结石，不推荐单用SWL，应联合PNL治疗，最后的治疗方法应是PNL；适应症二、输尿管结石：输尿管全段结石均可用SWL治疗。(1)直径＜10mm上段结石首选SWL，直径＞10mm上段结石可选SWL、URS或PNL。(2)直径＜10mm中下段结石可选择SWL或URS；直径＞10mm中下段结石首选URS，第二选择为SWL。三、膀胱结石：成人膀胱结石直径＜30mm；或患者拒绝手术；或存在手术高风险因素；或无法采用截石体位行腔内碎石者可采用SWL。四、尿道结石：不推荐SWL。禁忌症妊娠。未纠正的凝血功能障碍。严重心肺疾病。结石远端解剖性梗阻。未获控制的尿路感染。严重的糖尿病。传染病活动期，如结核、肝炎等。肾功能不全。因结石梗阻导致的肾后性肾功能不全，应先行肾脏穿刺引流，待肾功能改善后再行治疗。非梗阻性肾功能不全，原则上不行SWL，以免加重肾功能的损害。严重的骨骼畸形或重度肥胖，影响结石定位。育龄人群输尿管末端结石行SWL：女性无明显影响；男性精液质量有下降，但三个月后恢复正常。目前认为只有妊娠为绝对禁忌症。结石因素结石成分：尿酸结石及磷酸镁铵结石相对容易被击碎，而羟基磷灰石、胱氨酸和一水草酸钙结石则很难被击碎。骨窗下CT值大于1000HU的结石行SWL效果不佳。结石大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。结石位置：肾盂结石SWL成功率相对较高，肾中上盏结石的SWL效果好于下盏结石，直径＜15mm的下盏结石SWL治疗的无石率尤为不佳。输尿管上段结石疗效优于中下段结石，输尿管下段结石SWL无石率低于输尿管镜碎石取石术。结石数量：多发结石疗效不佳。结石透光性：影响结石定位，从而降低碎石效率。结石停留时间：肾结石在肾内停留时间长短对SWL治疗效果影响不大。对输尿管结石则有较大影响，崁顿时间越长，SWL治疗效果越不理想。患者因素肥胖：体重指数及臀围越大，SWL疗效越差。SSD大于10cm的情况下SWL成功率明显降低。解剖异常：马蹄肾、异位肾、移植肾、重度肾积水等肾集合系统解剖异常以及脊柱畸形会影响结石的定位和结石碎片的排出。对于正常肾脏而言，肾盏盏颈与肾盂的夹角、下盏盏颈过长(大于10mm)、盏颈狭小(小于5mm)等因素均会影响肾盏结石SWL治疗后碎石的排除。配合治疗的能力技术及设备因素肠道准备：操作前禁食、缓泻剂的应用、灌肠等有利于SWL操作中的结石定位。镇痛药物的使用：可以减少因疼痛引起的碎石过程中患者的移动，从而避免疗效的降低。体位：肾结石、输尿管上段结石多采用标准的仰卧位。输尿管中下段适用俯卧位。震波的频率：最佳震波频率为1.0-1.5Hz。震波单次数量与能量的设定：有学者认为：SWL初始低能量设定、能量逐渐递增的方式会获得更佳的无石率和更小的组织损伤。耦合剂的选取：超声耦合剂可保证冲击波在其通路上进行有效的传播。SWL后的药物辅助治疗：SWL后a受体阻滞剂的应用可促进碎石排出，有效增加SWL无石率。SWL后的运动指导：SWL后运动方式的指导有利于提高无石率，尤其是下盏结石SWL后的运动指导意义更为重大。