FFR血流储备分数

血流储备分数FFR测量系统-庄延辉-圣犹达公司心血管介入部门市场部1.什么是FFR？2.为什么FFR？3.如何测量FFR?4.FFR的应用一、什么是ＦＦＲ冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对病变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。1993年NicoPijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(FractionalFlowReserve,FFR)。经过长期的临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的一个公认指标。FFR=FFR==QmaxSQmaxNPdPa存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所能获得的最大血流量？Flow≠Pressure冠脉FFR=QsQNmaxmaxFFR=(Pd-Pv)/RS(Pa-Pv)/RNmaxmaxRmyoQPvRmyoQPvPaPdPaPdFFR=PdPa当使用腺苷等微循环扩张类药物的情况下正常值FFR=1.0PaPdPd=Pa100100存在狭窄病变FFR1PaPdPdPa10070是否具有临床意义？“MeasurementofFractionalFlowReservetoassestheFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenoses”,Pijlsetal;TheNewEnglandJournalofMedicine;Vol334:1703-1708(1996)FFR0.75心肌缺血(特异度100%)FFR0.75心肌缺血的可能性非常小(敏感度88%)NOTsignificantSignificant1.00.800.750是否行介入治疗？最佳的药物治疗PCI/血运重建1.00.800.750加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR；结合其他的指标及临床情况，综合判断；AfterstentimplantationFFR≥0.94=OptimumstentresultAfterballoonangioplastyFFR0.75=UnsuccessfulPTCAFFR0.75-0.89=ModerateresultFFR0.90=Excellentresultinterventionalsuccessoptimalsuboptimalnosuccess1.00.750.940.90评估介入治疗的效果FFRvsIVUS器械的尺寸IVUS：3.2-3.5FFFR：0.014“ThecoronarytreeAPEX100100100100100100Pressure(mmHg)200150100755025Flow(Q)(mL/min)Diameter(mm)4.03.53.02.52.01.5Resistance(mmHg/mL/min)1.01.32.04.00.60.5CSA(mm2)13.09.67.04.93.11.8•心外膜下血管狭窄的严重程度•心肌灌注面积的范围•心肌血流量•可诱导心肌缺血FFR解释了以下的相互关系：10060FFR=0.60LargeperfusionareaFFR=0.8510085SmallperfusionareaFFR-灌注面积的大小NormalmyocardiumScartissueNormalmyocardiumFFR=0.80FFR=0.601006010080FFR-灌注面积的大小FFR=0.70PdPv010070Pa100PoorlydevelopedcollateralsFFR-侧支循环FFR=0.85PdPv010085100PaWelldevelopedcollateralsFFR-侧支循环二、为什么ＦＦＲIskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。7.40.6012345678NormalAbnormalAverageAnnualHardEvents(DeathorMI)in12000PatientsIskanderS,IskandrianAEJACC1998876543210%•在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。•如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。•FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。Ref:Pijlsetal.”5-YearFollow-UpoftheDEFERStudy”JAmCollCardiol2007;49:2105–11.54-y-oman,PTCAproxLAD8yearsago,stableangina,occludeddistalLCx.48-y-oman,abortedsuddendeath.Nootherstenosisatangio.血管造影术：二维的，形态学的方法。以上哪一个或两个都会诱发心肌缺血？中度狭窄如何处理？冠脉评价指标：-(解剖形态学评估)冠脉造影，IVUS，OCT。-(无创生理学评估）运动实验，超声心动图，动静态核素心肌显像。-(有创生理学评估）CFR冠脉血流储备分数，IMR微血管阻力指数并不能像FFR那样准确地识别对心肌血流量起影响的特定病变。FFR是一种功能学评价冠脉血流动力学的指标，可以改善病人的长期预后，节约器械的使用量，节省时间。在导管室，通过压力导丝测量FFR，操作简便、实用。Q=PRRsRmFFRmyo(CFR)FFRmyo和CFR的区别：IH2001为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR?•图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋CT（MSCT）,OCT（光学干涉断层成像）并不能识别造成患者心肌缺血的病变。•图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。•无创评估通常不能给医生病变的确切的信息。•图像形态学方法没有考虑侧枝循环或心肌异常的情况。“MeasurementofFractionalFlowReservetoassessthefunctionalseverityofcoronaryarterystenosis”-1996,NicoPijls背景：冠脉中度狭窄的临床意义很难确定。心肌血流储备分数（FFR)是一个评价冠脉狭窄的功能学指标。FFR和常规使用的无创生理学检查指标相比较，以检查心肌缺血。方法：在45个冠脉中度狭窄，不明原因胸痛的患者中，踏车运动实验，动静态核素心肌显像（thalliumscintigraphy），超声心动图多巴酚丁胺试验（DSE，dobutaminestressechocardiography），血管造影和FFR测量相比较。PijlsNHJetal.NEngJMed.1996;334(no26):1703-08.PijlsNHJetal.NEngJMed.1996;334(no26):1703-08.结论：在冠脉中度狭窄的患者中，FFR是一个非常有用的指标，用于评价狭窄病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性。所有FFR数值低于0.75的患者(共21个)都有可诱导的心肌缺血的指标，其他FFR数值大于0.75的患者(24个患者中的21个）87.5%，绝大多数心肌缺血是不可逆的。PijlsNHJetal.NEngJMed.1996;334(no26):1703-08背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没有被证明过。目的是研究对没有功能性意义的狭窄病变行PCI的恰当性。方法：325个有中度狭窄的患者。分成三个组：Defer组，Reference组，Perform组。随访五年之后的无心脏事件的生存率。DEFFER研究五年随访-针对单根血管PercutaneousCoronaryInterventionofFunctionallyNonsignificantStenosis,5-yearFollow-upoftheDEFFERstudy-JournaloftheAmericancollegeofcardiology2007;49,21.DEFERstudyCirculation2001Pijls,JACC20065yrMACE:16.5%DEFERPERFORMREFERENCE在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具有重要的预示作用。FFR0.75介入是合适的，结果明显改善。FFR0.75介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良事件方面。DEFFER研究为什么FFR？13FAME研究FFRversusAngiographyforMultivesselEvaluation-多支血管”Fractionalflowreserveversusangiographyforguidingpercutaneouscoronaryintervention”2009.1.15日发表在“TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE”2009;360(3):213-224.背景：在行PCI手术的多支病变患者中，冠脉造影是指导支架放置的标准方法。除了冠脉造影，FFR血流储备分数的日常测量是否可以改善结果。方法：从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄50%以上，以血管造影指导PCI组和FFR指导PCI组，当FFR=0.8时，行PCI手术。研究终点：一年后主要心脏不良事件发生率（MACE），定义为死亡、心梗、血运重建在内的复合事件。次级终点包括：操作时间、造影剂的使用剂量，DES使用量。Angiography-guidedPCI(N=496)FFR-guidedPCI(N=509)DES,allindicatedstenosesDES,whenFFR≤0.80RandomizationPatientwithstenoses≥50%inatleast2majorepicardialvessels(N=1005)1,2-yearfollow-upDES:drug-elutingstentsTonino,etal.NEJM200934%reductioninDeath,MI50-70%：仅凭造影会有1/3的缺血病人被忽略70%：仅凭造影会有20%的没有缺血的病人被过度治疗AngiographicVersusFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenosesintheFAMEStudyFractionalFlowRversusAngiographyinMultivesselEvaluation.JACC.Jan.15.2010FAME分析在造影认为的3支病变中，经FFR测量14%是3-VD43%是2-VD34%是1-VD9%是0-VDESC推荐等级IA=最高级别43IA=FFR的使用是被普遍接受，有很强证据支持的。产品介绍-FFR新的ESC指南规定，对于未经无创功能试验检查的病人，造影显示狭窄程度在50-90%的，建议进行FFR检查，根据检查结果决定是否进行PCI治疗，或者转到外科搭桥。无论患者是单支血管病变，多支病变，左主干或前降支近端病变。回到前面的血管造影。估计一下每个病变的FFR值？HyperemiaHyperemia无论狭窄病变看起来怎么…为了理解狭窄病变对于患者的意义，仅仅需要知道的重要数字是：最大血管扩张时远端灌注压力和正常灌注压力的比值。这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者的影响。三、如何测量ＦＦＲ冠脉压力测量的必备条件：测量血管远端压力血管扩张=Pd——PaFFRmyo=Pd/PaFFRmyo=40/90=0.44指引导管测量主动脉压Pa,压力导丝测量冠脉远端压力Pd。指引导管(Pa)PressureWire压力