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中医儿科学第一章儿科学基础一、中医儿科学萌芽期（远古～南北朝）（一）最早的儿科文献1四千年前，商代殷墟出土的甲骨文卜辞，记载“贞子疾首”。2马王堆《五十二病方》记载了“婴儿病间（痫）方”，用雷丸药浴治疗，又记载了“婴儿瘛”的病证。第一节中医儿科学发展简史3《黄帝内经》（1）提出儿科范围的划分－－少小科由来（2）小儿体质特点（3）关于胎病方面（4）关于儿科病诊法及预后判断4儿科医案的早期记载：《史记·扁鹊仓公列传》载西汉仓公（淳于意）《诊籍》25则医案。《三国志·华佗传》载华佗以四物女宛丸治疗2岁小儿下利病。5《伤寒杂病论》未曾专论儿科，但所建立的脏腑论杂病、六经论伤寒的辨证论治体系，对后世儿科临证体系建立的影响。（二）扁鹊为小儿医：《史记·扁鹊仓公列传》“扁鹊……闻秦人爱小儿，即为小儿医”。（三）最早的儿科专著《颅囟经》中古巫方所作，《四库全书·颅囟经·提要》所说：“考历代史志，自唐《艺文志》以上皆无此名，至宋《艺文志》始有师巫《颅囟经》二卷”，因此“疑是唐末宋初人所为”。书中提出了“凡孩子三岁以下，呼为纯阳。”本书对于钱乙等后世儿科医家有深刻的影响。二、中医儿科学形成期（隋～宋）1隋唐时期，太医署内有“医博士”教授医学，其中专设“少小科”，学制5年，是世界上最早的“儿科系”。2隋代巢元方《诸病源候论》：当时最完备的一部病因、证候学专著。论及小儿疾病6卷，255候。3孙思邈的《备急千金要方》：《少小婴孺方》重视小儿养育，如怀妊逐月养胎，小儿出生拭口、洗浴、哺乳、衣着等保育护养方法。4北宋钱乙“儿科之圣”《小儿药证直诀》：①明确小儿生理病理特点：②儿科诊断学，四诊中尤重望诊：面上证、目内证。③儿科辨证学，建立了儿科五脏辨证纲领：肝主风、心主惊、脾主困、肺主喘、肾主虚，在此第一层次辨证之下，又以虚实辨证作为第二层次辨证，再以兼证（寒热、表里、痰食等）作为第三层次辨证。④治则治法，提出了五脏虚实证的补泻治则。⑤方药运用，适应儿科特点，创134方。5其他：北宋董汲《小儿斑疹备急方论》：寒凉法，钱乙为之写序。南宋陈文中《小儿痘疹方论》力倡固养小儿元阳，为儿科痘疹温补学派的创始者。南宋刘昉等编著的《幼幼新书》：当时世界上最完备的儿科专著。南宋《小儿卫生总微论方》：烧灼法断脐预防破伤风。三、中医儿科学发展期（元～解放前）1金元四大家2元代曾世荣《活幼口议》《活幼心书》：对疳积和惊风的贡献。创琥珀抱龙丸等。3明代医家薛铠、薛己父子著《保婴撮要》鲁伯嗣著《婴童百问》张介宾《景岳全书》“小儿则”万全，字密斋，《万氏家藏育婴秘诀》《万氏家传幼科发挥》《万氏秘传片玉心书》等多种。①“育婴四法”：“一曰预养以培其元，二曰胎养以保其真，三曰褥养以防其变，四曰鞠养以慎其疾。预养者，即调元之意也；胎养者，即保胎之道也；褥养者，即护产之法也；鞠养者，即育婴之教也。”②小儿生理病理特点：提出了三有余、四不足学说。③治疗方面，强调调理脾胃的重要性。④对病证的认识：4清代医家夏禹铸《幼科铁镜》重视小儿望诊和推拿疗法谢玉琼《麻科活人全书》一部重要的麻疹专著。陈飞霞《幼幼集成》：指纹诊法、八纲辨证吴鞠通《温病条辨·解儿难》：“稚阳未充，稚阴未长者也”归纳了小儿的生理特点。人痘接种预防天花，成为世界免疫学发展的先驱。四、中医儿科学新时期（新中国成立后）第二节小儿年龄分期掌握胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期的分期标准。第三节小儿生长发育一、体格生长和智能发育1.体重正常值及临床意义2.身长测定方法及正常值3.囟门闭合时间及病理意义4.乳牙萌出时间、恒牙萌出时间及数目正常值5.呼吸、脉搏、血压与年龄增长的关系6.动作发育、语言发育要点《千金要方·序列第五》“凡生后六十日瞳子成，能咳（hai，婴儿的笑声）笑和（唱和，和答）人，百日任脉成，能自反覆；百八十日尻骨成，能独坐；二百一十日掌骨成，能匍匐；三百日髌骨成，能独立；三百六十日膝骨成，能行。”一听二视三抬头，四撑五抓六翻身，七坐八爬九扶站，一岁娃娃会走路二、变蒸学说变者，变其情智，发其聪明。蒸者，蒸其血脉，长其百骸。最早见于西晋王叔和的脉经，以后在《诸病源候论》《千金要方》《小儿药证直诀》均有专门论述。第四节生理及病因病理特点一、生理特点（一）脏腑娇嫩、形气未充1含义：2历史文献：《灵枢·逆顺肥瘦》：“婴儿者，其肉脆血少气弱”《颅囟经·病证》：“孩子气脉未调，脏腑脆薄，腠理开疏”《小儿药证直诀》：“骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态不常，……五脏六腑，成而未全，……全而未壮。”吴鞠通“稚阳稚阴”学说3主要表现：⑴肺常不足：卫外不固，易为外邪侵袭⑵脾常不足：脾胃薄弱，易运化功能失常⑶肾常虚：肾气未盛，气血未充，随年龄增长而逐渐充盛（二）生机蓬勃、发育迅速纯阳的含义：高度概括了阳生阴长的过程，发育迅速，如旭日东升，蒸蒸日上，对水谷精气的要求格外迫切。《颅囟经》“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”说明生机旺盛《河间六书》“大概小儿病在纯阳，热多冷少也。”说明病理情况下，易从热化火。吴鞠通等认为“古称小儿纯阳，谓其未曾破身耳”，是道家说法。提倡稚阳稚阴，批判把纯阳认为阳气有余的观点。纯阳盛阳阳气有余有阳无阴阳亢阴亏二、病因特点主要有以下五个方面，其中胎产损伤为小儿所特有。七情病证少。外感及脾胃疾病比例高。（一）外感六淫:（二）饮食内伤：饮食不当、饮食不洁、偏嗜（三）胎妊期因素：胎惊、胎弱、胎寒、胎热、胎黄、胎毒等（四）意外因素（五）禀赋因素三、病理特点（一）发病容易，传变迅速1发病容易①肺常不足，呼吸系统发病率占儿科疾病的首位。②脾常不足，小儿脾胃疾病为多。③肾常虚，易发生先天元精不足而引起解颅、胎怯、胎弱、五迟五软等。④肝常有余，易引动肝风，见手足抽搐、颈项强直、角弓反张。⑤心神怯弱，心火易动、易发惊惕、烦躁惊乱、神志昏迷。⑥时行疾病较多见，如麻疹、奶麻、丹痧、暑湿、小儿麻痹症等。2传变迅速体现在疾病的寒热虚实相互转化上－“易虚易实，易寒易热”。易虚易实指一旦患病，邪气易实，正气易虚。如外感风邪：感冒－肺炎喘嗽实证－心阳虚衰－阳气暴脱；泄泻：外感时邪，或内伤乳食的实证－暴吐暴泻，津伤液脱的伤阴虚证。易寒易热：稚阳稚阴易向两极转化指疾病过程中，疾病性质转变之快。如风寒之邪可迅速化热传里，变为里热证。急惊风在实热证时，转瞬出现气阳外脱之虚证。（二）脏气轻灵、易趋康复由于小儿生机蓬勃，发育迅速、活力充沛，组织器官修复能力强，而且病因比较单纯。《景岳全书·小儿则》：“其脏气清灵，随拨随应。但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤积痼痴顽可比。”p16生脏腑娇嫩、形气未充发病容易，传变迅速病理生机蓬勃、发育迅速脏气轻灵、易趋康复理盖肝之有余者，肝属木，旺于春。春乃少阳之气，万物之所资以发生者也。儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气，方长而未已，故曰肝有余。有余者，乃阳自然有余也。脾常不足者，脾司火气。儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足。不足者，乃谷气之自然不足也。心亦曰有余者，心属火，旺于夏，所谓壮火之气也。肾主虚者，此父母有生之后，禀气不足之谓也。肺亦不足者，肺为娇脏，难调而易伤也。《育婴秘诀·五脏证治总论》五脏生理病理肝常有余肝气升发则五脏俱荣易动肝风、易从火化心常有余心乃神舍，神气爽健，神怯未定心火易动、易发惊惕、神昏肺常不足卫外不固易受邪侵脾常不足脾胃薄弱易运化失常肾常不足肾气未固先天不足，病后肾虚第五节小儿诊法概要重视望诊，四诊合参。可辨小儿寿夭《育婴秘诀》一、望诊：总体望诊和分部望诊1．望神色通过观察小儿目光、神态、表情、动态、语言反应等方面，观察精神状态和面部气色，了解五脏精气盛衰和病情轻重及预后。面部望诊是其重要组成部分。①五色主病青色——主寒、主痛、主瘀、主惊、主风、主积。红色（或赤色）——主热、主痰、主惊悸。黄色——主虚（脾虚）、主湿、主疳、主疟。白色——主寒、主虚（肺虚）、主吐泻、主疳。黑色——主寒、主惊、主中恶，为恶候。“面赤为风热，面青惊可详，心肝形见此，脉证辨温凉，脾怯黄疳积，虚寒晄白光，若逢生黑气，肾败命须亡”《幼科发挥·观面部五色歌》《小儿药证直诀·面上证》：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。”②五部配五脏先天性心脏病的小儿《证治准绳·幼科》中对五脏配五部加以补充：“左颊属肝，东方之位，春见微青者平，深青者病，白色者绝”，“右颊属肺，西方之位居右，秋见微白者平，深白者病，赤色者绝”，“额上属心，南方之位，火性炎上，故居上，夏见微赤者平，深赤者病，黑色者绝”，“鼻上属脾，中央之位，故居中而四时见，微黄者平，深黄者病，青色者绝”，“下颏属肾，北方之位，水性润下，故居下，冬见微黑者平，深黑者病，黄色者绝”。《幼幼集成·面部形色赋》①②互参2望形态观察病儿的形体和姿势动态等变化，推断疾病性质。①形体：头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲②姿势动作：喜俯卧/仰卧、项强肢搐、两手捧腹等。《小儿药证直诀·五脏虚实寒热》：肺热，则手摇掐眉目鼻面，心热，合面睡，上窜咬牙，口中气温；肾气不足则下窜”《腹痛肿胀诸症》：小儿腹痛体瘦，面色晄白，目无睛光，口中气冷，不思饮食，和呕利撮口，此脾土虚而寒水所侮也。若口中气温，面色黄白，目无睛光，或多睡恶食，或大便酸臭，此积病也。脑积水，落日眼小颅呆小儿小老儿3审苗窍根据口、舌、目、耳、鼻及前后二阴，推测脏腑情况。（1）舌：舌体、舌质、舌苔三方面舌体：木舌、重舌－－心脾火热弄舌－－惊风先兆、病后心气不足、先天愚型吐舌－－心经有热舔舌－－脾经伏热地图舌（2）目：黑睛、眼睑、白睛、瞳孔的变化。《小儿药证直诀·肾虚》目中白睛多，其颅即解，面色晄白，此皆难养，纵长不过八八之数，若恣色欲，多不及四旬而亡。露睛《小儿药证直诀·目内证》“赤者，心热，导赤散主之……无精光者，肾虚，地黄丸主之。”《小儿药证直诀·肝有风甚》“……目连眨也，……目直也，若得心热则搐”。（3）鼻（4）口：口角流涎－胃热或脾寒不能固摄；《小儿药证直诀》：唇深红色，治之散肺虚热，少服泻白散。唇白色，当补肺阿胶散主之。区分口疮、鹅口疮、麻疹粘膜斑、痄腮、发颐。睡中齘（xie）齿，多属胃热、食积或虫积。牙龈溃烂黑腐为“走马牙疳”。喉痧、白喉（5）耳：察耳的外形是判断小儿体质强弱的一个标志。“肾虚则耳薄”；耳背络脉隐现，耳尖发凉，兼壮热多泪，常为麻疹之先兆；痄腮表现。（6）二阴：水疝，狐疝。下焦湿热、尿布皮炎。4辨斑疹5察二便：量、形状、颜色、气味。泄泻色淡如注，且多为泡沫，为感受风寒外邪。夏季泄泻，色兼黄绿、气臭，多为暑热熏蒸。小便色深红或呈褐色，为下焦热盛或阴亏内热；尿混浊如米泔，为脾胃虚弱，饮食失调；小便清长，夜尿频多，为肾气不足，下元不固的表现。6察指纹：颜色和形状。３岁，正常指纹：淡紫隐隐而不显于风关之上。病理指纹：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。纹直为热，纹曲为寒，纹多为热，纹少为寒，鱼刺状为惊风，水字状为肺风痰咳，乙字状为食厥、慢脾或伤食下痢；曲虫状为疳积，透关射甲为疾病危重。《幼科发挥·三关脉纹变见歌》《活幼口议》鱼刺形水字形乙字形蛇形透关射甲《幼幼新书》流珠形针形水字形鱼刺形乙字形二、闻诊：语言声、啼哭、咳嗽、呼吸及嗅气味。《幼科发挥·原病论》“闻者，听声知其症也，假如肝病则声悲，肺病则声促，心病则声雄，脾病则声缓，肾病则声沉，此属于脏。又大肠病则声长，小肠病则声短，胃病则声速，胆病则声清，膀胱病则声微，此属于腑，是乃闻而知之也。”三、问诊《幼科发挥·原病论》“问者，问病究其原也，假如好食酸则肝病，好食辛则肺病，好食苦则心病，好食甘则脾病，好食盐则肾病，好食热则内凉，好食冷则内热，是乃问而知之也。”问年龄、病情、个人史。《十问歌》问寒热：恶寒，发热，湿热，夜间发热。汗：部位、时间、量、加剧和缓解。汗后感觉。头身：二便：饮食：睡眠：