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建设工程项目施工安全评价书证书编号：监督编号：工程名称：工程地点：施工单位：项目经理：安全员：建设单位：监理单位：四川省建设工程质量安全监督总站工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓名安全员姓名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评序自检日期形象进度得分序自检日期形象进度得分15263748各次评价平均分自评等级工程自评意见：（公章）法定代表人签名：年月日事故情况仿亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级安监机构各次评价记录序号检查日期形象进度检查得分评价等级备注12345678安全生产管理制度审查情况各次评价平均分工程总体评价意见工程总体评价等级：（公章）安监员：检查组监督站负责人：负责人：年月日建设工程项目施工安全评价表NO.1总计得分(100分)考评项目名称及分值安全管理(10分)文明施工(20分)脚手架(10分)基坑支护与模板工程(10分)三宝四口(10分)施工用电(10分)物料提升机与外用电梯(10分)塔吊(10分)起重吊装(5分)施工机具(5分)序号检查项目1施工组织设计或施工方案2项目安全生产规章制度、目标管理、机构情况、落实措施3持证上岗，安全交底，入场教育等情况4分包资质及设备合格证检查存在的主要问题或结论：评定等级：评价小组负责人（签字）：年月日会签栏：注：1、此表用于工程开工及基础评价。该阶段评价应在施工现场至下列进度时评价：①房屋建筑工程基坑开挖深度超过3米时；②基础开挖不足3米或不开挖基坑的房屋建筑工程在基础施工完成时；③市政工程开工一个月或完成工程量的15%时。江油市建设工程质量安全监督站制建设工程项目施工安全评价表形象进度NO.2总计得分(100分)考评项目名称及分值安全管理(10分)文明施工(20分)脚手架(10分)基坑支护与模板工程(10分)三宝四口(10分)施工用电(10分)物料提升机与外用电梯(10分)塔吊(10分)起重吊装(5分)施工机具(5分)存在的主要问题或结论：评定等级：评价小组负责人（签字）：年月日会签栏：注：1、此表用于质安站对工程主体施工及装饰装修阶段时安全评价。2、安全评价依据JGJ59-99。江油市建设工程质量安全监督站制建设工程项目施工安全评价表形象进度NO.2总计得分(100分)考评项目名称及分值安全管理(10分)文明施工(20分)脚手架(10分)基坑支护与模板工程(10分)三宝四口(10分)施工用电(10分)物料提升机与外用电梯(10分)塔吊(10分)起重吊装(5分)施工机具(5分)存在的主要问题或结论：评定等级：评价小组负责人（签字）：年月日会签栏：注：1、此表用于质安站对工程主体施工及装饰装修阶段时安全评价。2、安全评价依据JGJ59-99。江油市建设工程质量安全监督站制建设工程项目施工安全评价表形象进度NO.2总计得分(100分)考评项目名称及分值安全管理(10分)文明施工(20分)脚手架(10分)基坑支护与模板工程(10分)三宝四口(10分)施工用电(10分)物料提升机与外用电梯(10分)塔吊(10分)起重吊装(5分)施工机具(5分)存在的主要问题或结论：评定等级：评价小组负责人（签字）：年月日会签栏：注：1、此表用于质安站对工程主体施工及装饰装修阶段时安全评价。2、安全评价依据JGJ59-99。江油市建设工程质量安全监督站制(椟页)