转介卡

阿图什市HIV检测咨询服务转介卡存根编号姓名转介原因�□1.HIV抗体筛查检测□2.HIV抗体确认检测□3.梅毒检测□4.心理咨询与帮助□5.美沙酮□6.其他转介单位�转介人�转介日期�年月日转介卡编号姓名单位�地址�联系人�联系电话�转介单位�转介人�转介人联系电话�转介日期�年月日回执�已至我单位接受了相关服务�□1.HIV抗体筛查检测□2.HIV抗体确认检测□3.梅毒检测□4.心理咨询与帮助□5.美沙酮□6.其他接诊单位�接诊人联系电话�转介单位�转介人�接诊日期�年月日