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死亡病例讨论病史汇报王建英，女，72岁，患者因反复咳嗽、咳痰20年，伴心慌、气紧2年，加重3天于2016.01.1319:30分入院，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，自动体位，查体合作。查体：全身皮肤及粘膜未见黄染及出血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，桶状胸，双侧呼吸运动对称，呼吸节律规则，未触及胸膜摩擦感，语音震颤对称，病史汇报呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿罗音。入院时测：T:37.3P122次/分R25BP114/78mmHg入院诊断：1.肺心病失代偿期2.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）3.冠心病、心房纤颤、心功能III级4.肺部感染既往史：平素体健，患有“冠心病”2+年。否认“高血压病”、“糖尿病”等慢性病史，否认“乙肝”、“结核”等传染病史，否认药物过敏史，否认外伤及手术，输血史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，无长期外地居住史。无吸烟、饮酒嗜好，无其他不良嗜好。农民，无毒物、粉尘及反射性物质接触史。家族史：否认家族传染病及遗传病。辅助检查（异常）门诊胸部CT：1、支气管炎、肺气肿。2、右肺中叶、左肺舌叶、双肺下叶支气管扩张并感染。3、肺动脉高压4、左心房增大，心室稍大，主动脉迂曲、壁钙化。5、双侧胸膜局限性增厚。辅助检查（异常）血常规：血小板数（PLT）:55.00x10^9/L,淋巴细胞绝对值：0.49x10^9/L,淋巴细胞百分比：5.10%生化：前蛋白蛋（PA）:53mg/L,总胆红素（TBIL）：53.3umol/L,直接胆红素（DBIL）18.0umol/L传染病标志物：梅毒螺旋体抗体：阳性（+），戊肝抗体：阳性（+）。主要治疗入院后遵医嘱予内科护理常规，一级护理，病重，氧气吸入，心电监测。予以抗感染、平喘、对症、支持治疗。主要药物：派拉西林那他唑巴坦钠1.125g3.375gBID,甲磺酸帕珠沙星0.2gBID,氢化可的松琥珀酸钠100mg,多索茶碱0.2gQD等。护理问题1.气体交换受损与co2潴留、肺血管阻力增高有关。2.清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰粘稠有关。3.活动无耐力与肺、心功能不全或缺氧有关。4.睡眠型态絮乱与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关。5.潜在并发症：肺型脑病护理措施1.鼓励病人咳嗽，给予拍背，促进痰液排出，改善肺泡通气。2.避免过度劳累和紧张，指导患者进行腹式呼吸，缩唇呼吸灯呼吸功能锻炼，提高活动耐力。3.勤翻身，避免局部皮肤长期受压致皮肤完整性受损。一般护理1.严密观察病情变化：密切观察患者的意识，瞳孔、生命体征、皮肤的颜色、温度、指甲色泽、一级各项监护设备显示的指标变化。2.做好基础护理：如：口腔护理、尿道口护理、皮肤护理等。3.环境的管理：环境应安静，安全，整洁，舒适，温湿度适宜。4.准确记录24小时出入量。5.遵医嘱给予药物护理。6.给家属做好沟通、交流。7.做好护理记录。转归患者于2016.01.15