河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则

1河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则河北省卫生厅河北省临床病理质量管理与控制中心2007年3月2领导题词注：该题词是河北省卫生厅副厅长，河北省临床病理质量管理与控制中心主任李建国，为《河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则》印制、推行而题。3序当前，医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新方法不断在临床医学实践中得到广泛地推广与应用。医学模式、临床诊疗方式和医务人员执业行为发生了重大变革，广大人民群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此，提高卫生技术队伍的整体素质，规范各级医疗机构和医务人员的执业行为已成为一件刻不容缓的事情。国务院《医疗事故处理条例》的颁布与实施，对进一步规范临床技术操作提出了新的更高的要求。科学地规范医务人员的临床技术操作，是推动医疗卫生技术建设的前提，是在新形势下提高医疗质量、确保医疗安全、防范医疗风险的重要举措。临床病理科是重要的临床基础学科。病理学诊断不仅是指导临床治疗和评估预后最可靠的依据，而且是目前公认的疾病辅助诊断手段中最可信赖的诊断方法。特别在肿瘤性质的确定方面，是目前任何手段都无法替代的终末诊断。因此，病理诊断水平的高低，直接关系到医院总体医疗质量和医疗水平，并最终与病人的切身利益密切相关。所以，建立、健全临床病理质量管理、控制体系及技术、设备、人员等准入制度，对加强临床病理科的科学管理、质量控制和质量保证，将医院病理科由传统的经验管理模式向科学化管理模式转变具有重要意义。近年来，卫生部委托中华医学会编写了包括病理学分册在内的《临床技术操作规范》。为更好地贯彻落实全国《规范》，提高医院各学科管理水平与诊疗质量，河北省卫生厅先后成立了11个临床学科质量管理与控制中心，各中心结合我省实际，陆续制定了专科质量管理与控制的规范、标准和细则。省临床病理质量管理与控制中心编写了“河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则”，旨在加强全省医疗机构病理科建设，规范临床病理诊断与技术操作行为，减少与防范医疗事故与差错，提高全省临床病理诊断与技术水平。该书编辑人员力求使“细则”既能反映我省病理医、技发展水平，又能全面体现全国《规范》；既具有学术性，又具有可操作性。经过多次征求意见和修改，完成了“细则”的编写。该“细则”凝聚了编写人员智慧，汇集了广大医务人员的宝贵经验，对指导和规范广大临床病理医技人员的临床技术操作行为，提高我省医疗机构科学化、规范化、法制化管理水平起到有力的推动作用。“细则”难免存在不足之处，希望各级医院、质量管理部门和广大临床病理工作者在“细则”实施中发现问题及时向我厅反馈，以便修订，使其日臻完善。河北省卫生厅质量管理与控制中心2007年3月4前言医院病理科亦称临床病理科是重要的临床基础学科，它应用现代病理学的观察方法，对外科送检的手术标本、各种脱落细胞及尸检器官等进行细胞水平及微细结构的形态学检查，通过综合分析、科学判断，为疾病提供确定性质的科学诊断。该诊断不仅是指导临床治疗和评估预后最可靠的依据，而且是目前公认的疾病辅助诊断手段中最可信赖的一种方法，特别是在肿瘤性质的确定方面，它是目前任何手段都无法替代的最终诊断。近年来，随着医学基础理论、免疫组织化学、分子生物学、遗传学、医学生物工程学等学科的迅速发展，促进了临床病理学的快速发展与提高，许多新技术、新方法不断被应用于临床病理日常诊断工作中，使病理诊断的科学性和可靠性进一步增加。因此，病理诊断水平的高低，直接关系到医院总体医疗质量和医疗水平，并最终与病人的切身利益密切相关。所以，建立、健全临床病理质量控制体系，加强临床病理科的科学管理、质量控制和质量保证，将医院病理科由传统的经验管理模式向科学化管理模式转变，是确保优质服务、优质医疗、高效低耗的国际标准的关键环节。近年来，国内一些省、市和地区，先后健全了医院病理科工作规范和质量标准，成立了省、市级病理质控中心或质控组织，质控工作取得了成功，积累了丰富的经验。我省各级医院的临床病理工作起步较晚，相对比较落后，且发展极不平衡；在临床病理科规范化管理、工作质量标准、质量控制体系和质量考评方案等方面均存在着很多缺陷，甚至空白。由于病理科无统一的质量标准和行之有效的检查方案，所以在历年的各种医疗质量检查过程中并未进行过真正的临床病理业务质量联查。各级医院不同程度地存在着对病理工作不重视的现象，致使病理科房屋狭窄、工作环境简陋、仪器设备老化、病理医生及技术人员参差不齐、素质偏低。目前从事诊断的病理医生相当一部分人为中专、中专以下学历或未经正规培训者；病理技术工作人员相当一部分不具备医学专业学历或知识。这些都严重阻碍着临床病理学科和医院的发展，严重影响着病理质量和病理人员队伍的稳定，致使人才流失、青黄不接，并造成一些差错、事故发生。根据目前现状，河北省的各级医院临床病理科急需实行全面的规范化、标准化，急需开展全省的临床病理质控工作和建立河北省临床病理质控网落。我们在各地、市一些医院病理科质控工作的基础上，借鉴外省市经验，依据国家《规范》、卫生部“医院管理评价指南”和“河北省医院管理评价标准实施细则”等法定文件，编制了《河北省等级医院临床病理科规范化管理、质量控制细则》。该《细则》从病理科科学化管理所需要的各种规章制度、各项质控标准到各环节工作流程等均作了详细的规定。也为各级医院和主管部门的管理、检查提供了科学依据。相信《细则》经各位专家同行不断修改完善，经全省逐步推广、落实和全省病理界同仁的共同努力，将对推动全省各级医院病理科工作的标准化、规范化，提高病理诊断水平和工作质量起到重要作用。本《细则》在编者几经修改、审定，领导支持和同志们的努力下，得以面世。希望各位领导、专家、学者、同行，在使用过程中，继续提出宝贵意见，使其日甄完善。编者2007年2月28日5河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则编著者名单名誉主编：李建国主编：何春年江建明副主编：李红民霍建军吕建波赵焕芬翟金萍编委：李建国：河北省卫生厅副厅长江建明：河北省卫生厅医政处处长吕建波：河北省卫生厅医政处副主任医师质控中心秘书何春年：河北省人民医院病理科主任主任医师教授李红民：唐山市协和医院病理科主任主任医师霍建军：邢台市第三医院病理科主任主治医师赵焕芬：河北省人民医院病理科主治医师质控中心秘书李胜水：沧州市第二医院病理科主任主任医师张金库：保定市第一中心医院病理科主任主任医师翟金萍：河北省人民医院病理科副主任技师张志勇：唐山市工人医院病理科副主任副主任医师杨永辉：河北省胸科医院病理科主任主任医师安会波：河北省儿童医院病理科主任副主任医师贾如：石家庄市第一医院病理科主任主任医师顾问：魏守礼：河北医大第二医院病理科教授吴国祥：河北医大第四医院病理科教授成继民：白求恩国际和平医院病理科主任医师段慧军：河北医科大学副校长病理教研室主任教授齐风英：河北医科大学病理教研室副主任教授张祥宏：河北医大研究生院院长附属二院病理科主任主任医师教授王小玲：河北医大第四医院病理科主任主任医师教授6目录第一章病理科规范化管理规章制度一、病理科（总体）工作制度………………………………………………………….1二.、术中快速冰冻病理诊断工作制度……………………………………………..……2三、病理科活检制度…………………………………………………………………….3四.、病理科细胞学检查制度…………………………………………………………….4五.、病理科档案资料管理制度………………………………………………………….4六、病理科查对及每日工作流程交接班制度…………………………………………5七、诊断报告签发与回报制度…………………………………………………………5八、病理诊断及疑难病例会诊和报告签字制度………………………………………6九、病理科免疫组化室工作制度……………………………………………………….7十、病理科仪器设备使用保养制度……………………………………………………...7十一、病理科安全防范制度………………………………………………………………..8十二、病理科进修生及临时工学习、工作管理规定……………………………………..9十三、病理科各级各类人员岗位职责………………………………………………….….9十四、病理科工作人员业务学习、进修制度……………………………………………...11十五、病理科日常工作中诊断与技术人员的岗位责任分工和奖惩规定………………11第二章病理科质量控制基础设置要求河北省等级医院病理科人员结构、科室设置、设备要求、开展项目及用房面积表...13第三章病理科工作程序规范化及质量控制细则一、送检标本的签收质量控制……………………………………………………………..16二、组织取材程序及质量控制…………………………………………………………….16三、组织处理、包埋程序及质量控制……………………………………………………..18四、组织切片程序及质量控制……………………………………………………………..21五、病理细胞学检查质量控制……………………………………………………………..24六、资料归档质量控制……………………………………………….…………………….24七、试剂配制及更换质量控制……………………………………….…………………….24八、病理科日常诊断工作及程序…………………………………….…………………….25九、病理诊断报告质量控制…………………………………………….………………….26十、病理性尸体检查质量控制……………………………….……………………….……27第四章病理科质量检查一、科室结构……………………………………………..……………….…..27二、人员构成的基本标准………………………………………………………..28三、仪器设备……………………………………………………..………..…..…287四、组织固定、标本切检质量标准…………………………………………………29五、蜡块质量标准…………………………………………………………………30六、HE切片（包括冰冻切片）质量标准……………………………………………30七、病理报告质量标准………………………………………………………………31八、资料管理标准……………………………………………………………………31九、院际间病理切片和报告的互认……………………………………………………32十、统一标准表格………………………………………………………………………32十一、质控前景……………………………………………………………………32第五章免疫组织化学一、免疫组织化学技术………………………………………………………………………..32二、常用免疫组化染色方法（六种）……………………………………………………….34三、免疫组化技术的实用意义……………………………………………………………….37四、免疫组化试剂的标准化………………………………………………………………….37五、免疫组化常用溶液的配制……………………………………………………………….37六、免疫组化结果的判断…………………………………………………………………….39七、免疫组化结果中常见问题的处理………………………………………………………39八、免疫组化报告…………………………………………………………………………….42九、免疫组化工作程序……………………………………………………………………….42十、免疫组化技术常规……………………………………………………………………….42十一、免疫组化的应用范围…………………………………………………………………..42第六章病理科常见技术问题及常用特染、试剂配制一、脱钙问题………………………………………………………………………………….43二、组织切片中的人为现象………………………………………………………………….43三、组织处理中的问题……………………………………………………………………….44四、载玻片和盖玻片的处理…………………