鼻饲评估口述)

鼻饲评估口述拿病历夹（避开无菌区）走到患者病室。蹲下对床头卡，病历夹。(605--3床丁一)605--3床，您好，请问您叫什么名字？丁一是么，我看一下您的腕带，605--3床丁一。口述：丁先生您好。我是您的责任护士XX，昨天晚上休息的感觉怎么样？（挺好的）口腔术后有什么不舒服吗？（没有）遵医嘱稍后我要为您做鼻饲管的置管，它的目的是促进水和药物的吸收，您看这样可以吗？（可以啊），那您以前有过鼻中膈偏曲和鼻息肉的现象吗？（没有），让我看一下您鼻腔和口腔的情况可以吗？（可以）来，请您配合我（右手持手电先照射一下左手），闭眼（右手拿手电照射鼻腔，左手遮挡患者眼睛），鼻腔粘膜完好，无破损，（照口腔）口腔没有活动性义齿。（手电揣兜），丁先生，为了方便于操作，我给您取的是半卧位，需要帮您把床摇高一些，可以吗？（可以，摇床）您看这个高度可以吗？（可以），这么躺着可以吗？（双手向前）（可以），操作大约10分钟的时间，需要我协助您上卫生间吗？（不需要）那我回去准备一下，咱们一会见。（拿病历夹）病室清洁、安静、温湿度适宜，床单位整洁。（右手展开，上下看一眼）。（开始计时）洗手，戴口罩。已铺好的无菌盘在有效期内（右手示意无菌盘，），在有效期内（指无菌棉签缸）。（检查一次性鼻饲包），包装完好，在有效期内，可以使用，（检查50ml注射器）包装无破损，在有效期内，可以使用。推车至病房，核对（床号、姓名、腕带），丁先生，您准备好了吗，现在我要为您进行鼻饲了，（打开无菌盘），丁先生，，您看我刚才给您取的半卧位还可以吗？（可以）躺着还舒服吧？（可以）我为您清洁一下鼻腔，可能会有些凉（棉签蘸水清洁鼻腔近侧），（右手掀被单，左手伸进被子，右手在剑突位置比一下）剑突的位置我已经为您选好了，请您不要随意更换卧位了。（打开鼻饲包放于患者右侧身旁，戴手套，一个空弯盘放于患者右颌下，拿起20ml注射器，抽吸活塞）口述：完好，可以使用。（将20ml注射器放于两个弯盘之间，近侧弯盘内2块纱布并列放置，打开润滑棉球镊子夹取抬高放入近侧弯盘纱布上，拿起卷好的胃管，前端向下，20ml注射器注入胃管空气）口述：通畅，可以使用。（夹毕胃管，左手持盘曲胃管，右手镊子持胃管前端，比量，右下左上）口述：测量胃管的长度有两种，一种是前发际至剑突；另一种方式是鼻尖经耳垂至剑突45cm处。（右手镊子放下，拿起带润滑棉球的纱布，自胃管上到胃管前端润滑45cm。右手纱布扔掉，左手抬高。右手拿镊子持胃管前端）口述：丁先生，不要紧张，现在我们要进行插管了，请您配合我做吞咽动作（边插管边说）口述：吞，咽；吞，咽。昏迷患者插管时应仰卧，头去枕平卧，胃管插入15cm时，左手托起患者头部，下颌紧贴胸骨柄，插到预定长度。（镊子放于近侧弯盘内，胃管末端盘曲放入远侧弯盘内）口述：丁先生，请您张一下口，口腔无胃管盘曲。证明在胃内。（右手拿20ml注射器。连接胃管，打开夹子，抽吸）口述：有胃液抽出，证明在胃内。（左手反折胃管末端，右手注射器断开胃管，同时将胃管末端堵上。左手盘曲胃管放入远侧弯盘内，扔掉20ml注射器，右手持弯盘内纱布擦拭口鼻）口述：给您擦一下。（脱手套连同近侧弯盘一起拿到车下垃圾桶。撕胶布固定胃管，胶布粘于左右鼻翼两侧）口述：不要紧张，给您固定一下。（拿绷带）丁先生，不要紧张，这个绷带是固定您胃管的，（绷带绕胃管两圈后左右交叉，系扣，挂于两耳后在下颌系扣，右手伸进绷带）口述：松紧度已能伸进一直为宜。（回身取准备好的胶布在车上写留置时间，贴于胃管末端）口述：标识签我已经为您固定在胃管末端15cm处，7天更换一次。（将胃管末端盘曲放入弯盘内，回身取50ml注射器，双手摁一下，剪刀打开，右手抬高拿出注射器，抽动一下活塞，然后抽吸温水，在左手背上试一下温度，左手反折胃管末端，右手持50ml注射器连接胃管。然后左手松开胃管，右手打开夹子，打开堵头，注入温水）口述：丁先生，不要紧张，我先给您推30ml的温开水，您看这个温度怎么样？（还可以，注完左手反折胃管右手拔下注射器，右手堵上胃管。左手放胃管于弯盘内。回身抽吸胃液，左手背试温，再次连接胃管方法同上）口述：给您注入50ml的鼻饲液。由于您是第一次注入鼻饲液，我简单为您介绍一下注意事项。鼻饲液每次注入量为200ml为宜；时间间隔两个小时；温度在38-40度不烫手为宜；感觉有什么不舒服就告诉我（注完一管关闭胃管放于弯盘，再次抽取胃液，手背试温等同上）口述：在为您注入50ml鼻饲液，鼻饲液注入时要以新鲜的蔬菜和水果为宜，不要将隔夜的腐食注入到胃内，也不要将果汁和牛奶一同注入到胃内，以免在胃内凝结。（注完左手反折胃管右手拔下注射器，右手堵上胃管。左手放胃管于弯盘内。抽吸温水，左手背试温后连接胃管方法同上）口述：再给您注入30ml的温开水冲一下胃管。没有什么不舒服的地方吧？（完毕，断开胃管、关闭胃管放于弯盘内，扔掉注射器。将胃管用胶布固定于患者右侧耳廓旁边固定边，末端向上）口述：操作已经结束了，平时在咳嗽和活动时，要轻扶一下胃管防止胃管脱落（边说边将治疗巾和弯盘放于车下垃圾桶）丁先生，你这个卧位舒适吗？需不需要我为您把床摇平？（不需要）咱们这次鼻饲就结束了。您如果感觉有什么不舒服的，就随时摁枕边的呼叫器，请您及时告诉我，我也会随时来看您的。您配合的非常好，感谢您的配合，再见。（将温水碗和胃液碗拿至车下，包布折好放置车下。洗手，计时结束，看表。记录。推车回处置室）。