口腔检查与病历书写

口腔检查与病历书写主要内容与重点一、设备与器械二、口腔检查前的准备※三、口腔检查方法（一）一般检查方法（二）选择性检查方法※四、病例书写方法及牙位记录法第一节：设备与器械1、常用设备油泵牙科椅电动牙科椅2、常用器械口镜、镊子、探针口镜（mouthmirror）镊子(pliers)a)夹住牙齿测定其动度b)去除腐败组织和夹取异物c)夹取敷料或药物d)叩诊检查探针(explorer)3、特殊检查常用的器械：咬合纸、冰棒、牙胶棒、酒精灯、电活力测量仪、多功能诊断仪、根管长度测量仪第二节检查前准备1、着装整洁：白大衣、帽子、口罩；面罩护目镜goggle2、手的消毒：3、医师和患者体位的调整：4、光源：一般检查方法（基本检查方法）第三节口腔检查方法（一）问诊（interrogation）是采集病史的过程。包括患者的主诉、口腔病史、全身病史。主诉：现病史：既往史：体格检查：初步诊断：辅助检查：确定诊断：治疗原则：处置：1、主诉（chiefcomplaint）：患者就诊的主要原因。主诉＝主要症状＋发生部位＋持续时间例：左上后牙疼痛3日右下后牙充填物脱落1日2、口腔病史：包括现病史和既往史（1）现病史：现病史的问诊应围绕患者的主诉进行。牙痛是牙体牙髓科患者就诊最常见的原因，问诊内容应围绕牙痛情况仔细询问。（2）既往史：是指与现有口腔疾病有关的既往病史和治疗史1)疼痛的发作方式：自发痛和激发痛2)疼痛的部位：局限性痛和牵涉痛3)疼痛的程度4)疼痛发作的时间和频率5）治疗对疼痛的影响3、全身病史（1）传染病史：（2）系统病史：①高血压、②先天性心脏病和免疫系统疾病、③糖尿病、④出血性疾病、⑤癌症（3）过敏史和用药史：（4）精神和心理病史：（二）视诊(inspection)用视觉对患者进行系统的诊查。视诊的方法首先检查主诉部位，然后再按一定顺序检查其他部位。视诊的内容1)全身情况：2)口腔颌面部情况：3)牙齿和牙列：4)口腔软组织：视诊的内容牙齿和牙列：牙齿的颜色、形态、质地、大小、数目、排列和接触关系；牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充填体等情况；牙列的完整和缺损，修复体的情况。四环素牙畸形中央尖正中牙梅毒牙釉质发育不全冠折浅龋深龋继发龋楔状缺损死髓牙视诊的内容口腔软组织：牙龈表征，如牙龈色、形、质的改变，肿胀程度及范围，是否存在窦道；其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变主要内容与重点一、设备与器械二、口腔检查前的准备※三、口腔检查方法（一）一般检查方法（二）选择性检查方法※四、病例书写方法及牙位记录法（三）扪诊(palpation)医生用手指或借助器械触扪可疑病变部位，了解病变硬度、范围、形状、活动度等为触诊。扪诊的方法口内扪诊多用单个食指，应戴指套，动作要轻柔；1、一般触诊2、“功能动度”检查3、“牙齿松动度”检查牙齿：触摸牙尖、切缘或合面边缘嵴，可查明是否有过锐部分。牙周组织：触摸牙齿唇颊舌侧牙龈，可了解其肿胀情况及龈沟有无渗出等。牙槽骨：触压根尖部位的牙槽骨，可了解有无根尖周炎引起的压痛。口腔粘膜：对斑块或溃疡区的触扪，可了解其质地是否柔软，基底和边缘有无硬结等。扪诊牙齿的“功能动度”时，用食指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非正中合运动，食指可以感觉患牙的异常动度：0度同正常牙，无异常动度1度仅一个合位有异常动度2度两个以上合位有异常动度牙齿松动度(toothmobility)检查法牙齿松动度(toothmobility)检查法方法：用镊子夹住切端或抵住合面的窝沟，作唇（颊）舌（腭）向、近远中向和上下推（摇）动。按不同的动度记录为：1、以牙冠松动方向计算Ⅰ°松动唇（颊）舌（腭）向松动；Ⅱ°松动唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中向松动；Ⅲ°松动唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中向松动与垂直向松动；2、以mm计算Ⅰ°松动松动幅度1mmⅡ°松动松动幅度在1-2mm之间Ⅲ°松动松动幅度2mm（四）探诊(exploration)利用探针检查和协助诊断的检查方法。探诊的方法医师握笔势用口腔探针进行探诊，选择尖端锐利的探针；动作轻巧有支点，必须有支点，握探针的手指方可有灵敏的感觉；先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查；可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力；瘘道的探针用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。探诊的内容牙体探诊：牙周探诊：皮肤或粘膜的感觉:感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果。皮肤或粘膜瘘道的通道：用圆钝而质软的窦道探针。探诊的内容：牙体牙体缺损部位：范围、深浅、质地软硬、牙髓的反应性、露髓以及髓腔侧壁和髓室底有无穿孔。充填体边缘：密合程度、有无继发龋及充填体悬突。牙面的敏感点：确切部位和敏感程度。继发龋（五）叩诊(percussion)用口镜柄或镊子叩击牙齿，根据患牙的反应来协助诊断的检查方法。叩诊的方法用平端的手持器械，如口镜、镊子柄端叩诊的方向：垂直叩诊和水平叩诊垂直叩痛提示根尖周炎；水平叩痛提示根侧牙周膜炎。先叩正常对照牙，后叩患牙，叩诊时一定要和其他牙齿对比，一般以邻牙作对照；叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。叩诊的内容根尖和根尖周牙周膜的健康状况由叩诊后患牙是否有叩痛来辨别；检查牙齿劈裂的部位可有不同方向叩诊后的疼痛来判定。叩痛是根尖周炎的主要指征。患牙对叩诊的反应定义为叩痛（—）用适宜力量叩诊反应同对照牙叩痛（±）用适宜力量叩诊引起不适叩痛（+）重叩引起轻痛叩痛（+++）轻叩引起剧烈疼痛叩痛（++）叩痛反应介于（+）和（+++）之间者。（六）咬诊（Biting）通过患者咬合运动时的测试或反应协助诊断的检查方法。咬诊的内容了解牙齿咬合时有无疼痛，发现咬合接触，合干扰及早接触点在牙齿上的具体部位及范围。主要用于检查牙隐裂。空咬法:咬实物法：咬合纸法或咬蜡片法：咬诊的方法（七）嗅诊（smelling）用鼻子辨别气味，对某些口腔疾病的诊断有一定的帮助。二、选择性的检查方法和诊断方法（一）牙髓活力温度测试法（冷热诊）根据牙齿对冷或热刺激的反应来检查牙髓状态的方法，是一种牙髓的感觉测验。原理：牙髓的兴奋性与牙髓组织的生理状态有关。正常牙髓对冷热刺激有一定的耐受阈。以低于10℃为冷刺激，高于60℃的为热刺激。测试部位：被测牙的唇（颊）或舌面完好釉面的颈1/3处。方法：1、冷测法：使用综合治疗台上的三用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒2、热测法：加热的牙胶棒、注射器滴注热水。注意事项①作测试前应向患者说明检查目的和可能出现的感觉，并嘱患者有感觉时抬手向医生示意。②先测对照牙（首选对侧正常的同名牙），再测可疑患牙。③避免在有病损的部位以及金属或非金属修复体上作温度测试。④用牙胶热测试，牙面应保持湿润，以防牙胶粘于牙面。⑤用冷、热水作温度测时应注意隔离未被测试的牙齿。小冰棒，冷水作冷测时，如有多个可疑牙，测试顺序为？温度测试结果的表示及临床意义正常：被测牙与对照牙反应相同。敏感：比对照牙反应强烈，刺激去除后疼痛持续一段时间。（1）瞬间痛：（2）持续性痛：迟钝：同样的冷、热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应。无反应：被测牙对刺激不产生反应。（二）牙髓电活力测验法原理：用不同强度的电流诱发牙髓的易感成分发生反应。临床意义：有助于确定牙髓的活力。操作向患者讲明检查目的，消除不必要的恐惧，以取得患者的合作。嘱患者有“麻刺感”时，抬手示意。将被测牙严格隔离唾液，在牙面上放少许导电剂。将已调好的仪器的工作端放于牙面上，当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数。注意事项先测对照牙，再测患牙。每牙测2-3次，取平均数作结果。注意可能出现假阳性或假阴性的情况，如牙髓坏死液化，大面积银汞充填体或全冠1、引起假阳性反应的主要原因a)测试时牙齿电极或导体接触大的金属修复体如冠、固定桥或Ⅱ类洞的金属充填物，以至电流从牙龈到达牙周；b)未隔湿或干燥牙齿；c)牙髓液化坏死.2、引起假阴性反应的主要原因a)患者事先用过镇静药、麻药或饮过酒;b)电极或导体未适当地接触釉质，或接触到复合树脂或粘固粉充填物上;c)根管内过度钙化的牙；d)最近受过外伤的牙禁忌证※装有心脏起搏器的患者禁作电活力测试。结果用数字表示，与对照牙相差一定数值则有意义（具体差值因厂家、产品不同而已，可参看说明书）。低于对照牙说明敏感，高于对照牙说明迟钝，若达最高值仍无反应，说明牙髓无活力。（三）穿刺（puncturing）通常确诊囊肿、脓肿。（四）选择性麻醉（Selectiveanesthesia）诊断三叉神经痛、急性牙髓炎（五）制洞试验、备洞试验（testcavity）原理：刺激造牙本质细胞突起能诱发疼痛反应。意义：判断牙髓活力最可靠的诊断试验。方法：在不麻醉的情况下，用小球钻慢速除去牙本质，以确定其下的牙髓是否有活力。本法不宜作为判断牙髓活力的常规方法。（六）透照试验（transillumination）1、原理：2、方法：3、检查内容：前牙邻面龋牙髓状态牙隐裂（七）碘酊染色法用来检查牙隐裂寻找根管口（八）X线检查根尖片1、诊断方面：①龋损情况：②牙体发育畸形：③牙根的情况：④髓室及根管情况：⑤根尖及根尖周围情况2、治疗方面：治疗前：确定治疗计划；治疗中：观察髓室大小，牙根和根管数目、大小、形态弯曲情况及根管长度的测量等；治疗后：判定根管充填结果及各种疗法的远期疗效等。3、X线照片检查的局限性：⑴常规的X线照片检查不能反映根尖周围骨破坏的多少。根尖病变的早期，骨松质有轻度破坏时，X线片上未必能表现出来。实际存在的病变程度要比X线片上显示的严重。⑵三维物体的二维图像⑶投照技术或胶片处理不当全口曲面断层片锥形束CT病历书写及牙式病历书写意义：病历是诊断和治疗过程的记录，又是科学研究、分析和发现疾病规律的资料，同时也是法律依据，必须认真填写。牙位记录法常用的牙位记录法有三种1．Palmer-Zsigmondy记录法2、国际牙科联合会或FDI公式记录法3、通用编号系统1．Palmer-Zsigmondy记录法面对病人，用“╋”将全口牙齿分为上下左右四区，恒牙：常用阿拉伯数字代表上右8765432112345678左8765432112345678下右上侧切牙，左上第一双尖牙恒牙：常用阿拉伯数字代表上右8765432112345678左8765432112345678下61（2）乳牙：用罗马数字I到V或英文字母A到E来标记:上右ⅤⅣⅢⅡⅠⅠⅡⅢⅣⅤ左ⅤⅣⅢⅡⅠⅠⅡⅢⅣⅤ下或EDCBAABCDEEDCBAABCDE左上乳尖牙Ⅲ或C,右上第一乳磨牙Ⅳ或D2、国际牙科联合会或FDI公式记录法全部恒牙的牙式：（右上）18171615141312112122232425262728（左上）（右下）48474645444342413132333435363738（左下）举例：左上第一恒磨牙为26，右下中切牙为41左下尖牙为？右上第二双尖牙为？3315全部乳牙的牙式：（右上）55545352516162636465（左上）（右下）85848382817172737475（左下）左上第一乳磨牙64，右下乳侧切牙823、通用编号系统在美国广泛使用的一种牙位记录法。全部恒牙的牙式如下：（右上）12345678910111213141516（左上）（右下）32313029282726252423222120191817（左下）6代表22代表上颌右侧尖牙下颌左侧尖牙全部乳牙的牙式如下：（右上）ABCDEFGHIJ(左上)（右下）TSRQPONMLK(左下)E代表K代表右上乳中切牙左下第二乳磨牙病历书写主诉：辅助检查：现病史：确定诊断：既往史：治疗原则：体格检查：处置：初步诊断：1、主诉（chiefcomplaint）：患者就诊的主要原因主诉＝主要症状＋发生部位＋持续时间如：左下后牙疼痛1月，加重3日，求治右上前牙充填物脱落1周，求治问诊的内容问诊的内容2、现病史（presenthistory）：（1）发病的时间，发病当时的诱因，原因和症状。牙髓病和根尖周病的主要症状