耳鸣康复

耳鸣康复掩蔽疗法和习服疗法耳鸣掩蔽治疗方法一、目的利用外界的声音来抑制耳蜗或听神经的自发性兴奋增强的活动。耳鸣掩蔽治疗方法•二、机制•可能是抑制病变以上的听觉中枢神经通路，从而减轻或抑制对耳鸣的感受。三、适应症及禁忌症•1.适应症：•长期、严重的耳鸣；•病因不明的耳鸣；•耳鸣病因明确但久治不愈，在积极治疗原发病的同时使用；•病因治愈后仍遗留耳鸣，如突聋治愈后的耳鸣。•2.禁忌症：•无绝对禁忌症；•相对禁忌症包括：听觉过敏、诊断明确但症状未控制的精神疾病、严重高血压、糖尿病、心血管疾病患者。但是在上述基础疾病控制后，仍可以进行掩蔽治疗。四、使用方法•1.进行听力测试以及耳鸣心理声学测试；•2.确定进行耳鸣掩蔽方法治疗后，根据上述所测结果选择与患者耳鸣相匹配的声音，用同侧、对侧或双侧气导耳机给声，让患者放松聆听30分钟，保证1次/天，有条件可2次/天，疗程最少15天至30天，中途不可间断；•3.掩蔽声强度一般为最小掩蔽级上10-20dBSL。五、治疗效果耳鸣掩蔽器使用效果的研究：用正电子发射断层扫描作为监测系统评价耳鸣患者治疗前后脑代谢变化，证明掩蔽治疗有效，听皮层兴奋性随耳鸣的改善而发生改变•英国London-NottinghamStudy:•有效率达69%•美国TheTinnitusClinicoftheOregonHealth&Scienceuniversity•有效率达61%•美国纽约州立大学•有效率83％～87％六、注意事项•在使用掩蔽治疗方法进行听觉功能检查和进行耳鸣的客观测定前，应首先对患者进行常规全身检查：包括血压、血糖、脂代谢、血液检查、肾功能和甲状腺功能检查等，排除其它系统疾病引起耳鸣的可能性。•耳科检查应包括耳部检查、前庭功能检查、颞骨X线检查，必要时包括内耳道造影和头颅内CT及MRI或数字减影血管成像技术（DSA）检查等。•严格掌握使用掩蔽治疗的适应症，对于有基础疾病的耳鸣应积极治疗原发病。只有在全面检查排除上述基础疾病后，才能更加有效准确的对耳鸣进行治疗。掩蔽治疗方法的过程中应注意•1.双侧非对称性耳鸣：•如果一侧耳鸣对患者影响不重要，则不需要双侧掩蔽，但必须明确该侧耳确实可忽略。在进行掩蔽治疗时，需要询问患者掩蔽时是否听见耳鸣，在哪边听见？•2.高频听力损失•如果使用宽频带噪声掩蔽，则由于中低频成分过多，患者容易拒绝比耳鸣更不愉快的中低频音。•解决这一问题的办法是使用有针对性的窄带噪声。•3.音调漂移•由于在治疗过程中会出现两种情况：•1)耳鸣音调漂移。•2)由于能对耳鸣进行有效的治疗，使得治疗前次要的音调变为主调。•对许多耳鸣患者应保持长时期的耳鸣音调的测试，尤其是在治疗期间关注患者耳鸣音调的变化。•4.医患关系•耳鸣治疗需要持久，医生和患者需密切配合，共同努力。患者应有良好的依从性，遵守医生对治疗方案所做的规定。而医生应以认真、负责的精神，关心体贴的态度，取得患者的信任，使之能主动的配合治疗。•5.对侧掩蔽•一侧给掩蔽时，双侧耳鸣患者有两种反应类型：•1)采用单侧掩蔽时，既产生对侧也产生同侧掩蔽效应。•2)仅产生同侧掩蔽效应。•在临床中对侧掩蔽通常存在，应该测试对侧掩蔽的可能性，并在适当的时候使用。如一侧全聋耳的耳鸣患者，应该对对侧掩蔽效果进行测试，在这种病例中对侧掩蔽是十分需要的。•6.掩蔽强度•在有效的最低强度掩蔽声作用后，会经历一个短时的残留抑制效应。但是有研究表明强度大的掩蔽声并不产生更大的残留抑制效应，反而会使患者感到掩蔽声太响出现厌烦，或产生不适感放弃治疗。因此不能为追求残留抑制效应而过分加大掩蔽声强度。耳鸣掩蔽治疗后应注意告知患者要尽量避免处于安静环境，增加听觉背景声音。增加耳鸣患者环境的背景声音有助于减弱患者神经中枢对耳鸣声音的分辨，从而减弱对它的感知。可以指导患者使用电视、收音机或录音机等来产生背景声；对于伴有听力下降者，可以使用助听器放大背景声。但需要注意使用助听器的目的主要是放大环境声，如果没有环境声，助听器将对耳鸣的治疗不起作用。耳鸣习服疗法(TRT)•该疗法的首倡者是美国Emory大学的Jastreboff，TRT是按照他首先提出的耳鸣神经生理模型发展而来•目的是让患者适应或习惯耳鸣•内容：咨询和声治疗耳鸣神经生理模型外周听器耳鸣信号源皮层下听觉结构对耳鸣信号的察觉及处理边缘系统其他神经结构对耳鸣信号的反应植物神经系统心悸、出汗、失眠等听觉及其他皮层区对耳鸣信号的感知与评估（意识、注意、记忆、情绪等）习服疗法机制•使用声音来减小寂静或环境噪音和感觉耳鸣之间的对比。主要是通过对神经系统(听系、边缘系统和植物神经系统)重新训练或再编码,增加听系的滤过功能及中枢抑制力,扩大外界声音,将耳鸣视为“背景”噪声,放松对耳鸣的警戒,打破耳鸣与不良情绪之间的关联及恶性循环链,以此减轻或消除耳鸣以及与耳鸣相关联的症状。耳鸣习服疗法治疗分类法耳鸣分类分类诊断标准治疗方法0轻微耳鸣或听觉过敏咨询1耳鸣伴听力损失助听器2仅有耳鸣声音发生器3听觉过敏（有或无听力损失和耳鸣）听觉过敏伴听力损失，选择助听器；听觉过敏伴耳鸣，选择声音发生器4听觉过敏（有或无听力损失和耳鸣），但噪声暴露后症状加剧采用声音发生器，逐步提高对外界声音的适应性无论采用哪种方式，咨询都是治疗不可缺少的必要程序习服疗法治疗方法•咨询：–讲解耳鸣的相关解剖和生理病理知识–转移注意力–松弛训练–心理咨询和调适•声治疗：–不全掩蔽，与掩蔽疗法非常相似，区别是一声治疗音量要小，二是声治疗不用纯音或窄带噪声，而用白噪声或自然界的声音–每天佩戴声音治疗器6小时以上疗效评定标准•治愈：耳鸣完全消失，伴随症状也完全消失；或不管耳鸣响度怎样变化，在所有时间里完全适应•显效：耳鸣明显减弱1/2以上，伴随症状也明显减弱1/2以上；或不管耳鸣响度怎样变化，在80%时间里大部分适应•有效：耳鸣明显减弱1/3以上，伴随症状也明显减弱1/3以上；或不管耳鸣响度怎样变化，在50%时间里部分适应•无效：耳鸣不变或加重，伴随症状也不变或加重；在所有时间里仍不适应习服疗法疗效•此疗法一般在1个月后开始见效，耳鸣严重程度减轻，情绪趋于稳定•3个月时基本适应和习惯耳鸣•要求完成18个月以巩固效果•治疗18月疗效在80％以上，但有3.5%的加重者（可能和心理问题严重有关）掩蔽疗法和习服疗法比较掩蔽疗法习服疗法目的立即减弱或消除耳鸣促进对耳鸣的长期适应患者期望值即刻缓解耳鸣带来的烦扰短期效果不明显，需要长时间来适应耳鸣采用设备各种耳鸣掩蔽器，助听器声发生器、助听器设备佩带单耳或双耳双耳治疗时间在耳鸣最烦扰前每天长时间佩带声音种类能提供最有效掩蔽的任何频段声音、个体化定制声宽带噪声，丰富声音环境声音的调整根据患者耳鸣变化的情况随时调整在使用前调至“混合点”后，使用过程不需要调整设备使用时间无限制，只要有帮助可长期使用通常1-2年，在产生适应后停止耳鸣与心理问题•耳鸣与心理密切相关，心理问题可以是耳鸣的原因也可以是耳鸣的结果•对于耳鸣患者医生可以告知：您有两方面的问题,一是耳鸣，二是与耳鸣相关的心理问题。有时心理问题的严重程度可以超过您耳鸣的本身。•让患者明白耳鸣和心理的相关后，可以积极配合治疗耳鸣与心理问题•临床上应避免任何负面意见影响，比如：“不好治”、“没有办法”等•作为治疗耳鸣的医生，回答耳鸣患者关心的问题，如：“耳鸣能治疗吗”、“有特效药吗”时要肯定巧妙又不失原则，让患者存有希望耳鸣患者的精神心理问题•部分耳鸣患者可能原本具有某种心理特征或障碍，这些心理因素会直接影响患者对耳鸣的反应。比如：•躯体型心理病症•焦虑症•强迫症•抑郁症躯体型心理病症•此类患者的主观症状主诉常常无客观疾病基础或远远超出客观疾病所能解释的程度•一般认为躯体型心理病症来源于患者内心潜意识里存在的令其难以接受的心理、情绪感受焦虑症•严重的焦虑症除影响患者情绪和行为外（紧张、容易激动、哭泣等），还可以引起某些生理反应，如心悸、气短、出汗、颤栗、肌肉紧张，甚至晕厥；强烈的身体反应反过来可以增加对耳鸣的恐惧，形成恶性循环强迫症•属于焦虑症的一种，躲在青年时期开始出现•强迫症患者往往对自我的行为特点有所认识，也明白其所带来的困扰，但常常不能控制自己的思路和行为抑郁症•主要表现为有情绪低落、对周围食物失去兴趣、缺乏完成事情的愿望与动力、不恰当的自责、精力不足、认知能力（记忆力、注意力等）下降等。