耳鸣的诊断与治疗

耳鸣的诊断与治疗四川大学华西医院耳鼻喉科听力中心孟照莉一.定义耳鸣（Tinnitus）：在无外界相应声源或外界刺激的情况下耳内有响声的一种主观感觉。Davis在1995年建议耳鸣必须持续5分钟或以上才认为是耳鸣。JimHenry等报道耳鸣持续5分钟以上，每周发生1次以上。二.耳鸣的分类耳鸣的分类方法众多：1.根据生理性与病理性分类2.根据主观性与客观性分类二.耳鸣的分类3.根据病因分类：炎症、肿瘤、年龄、噪声暴露等等。4.根据病变部位分类：耳源性与全身源性三.耳鸣的流行病学1.患病率关于耳鸣患病率的报道，不同的文献有不同的报道。最早报道耳鸣患病率的是Hinchcliffe（1961年），18到24岁年龄组患病率为21％，55到64岁年龄组患病率为39％。123456年龄％年龄％年龄％年龄％年龄％年龄％18-242118-2426.616-441217-304.320-297.518-441.625-342725-3427.435-442435-4430.531-404.930-395.845-542745-5432.545-641641-507.940-498.955-643955-6437.551-6012.450-5918.645-644.965-743765-7444.5652061-7015.860-6920.365-748.975-7941.271-8014.370-7921.3757.5表一.耳鸣患病率（数据来自于6个流行病学调查）三.耳鸣的流行病学1：Hinchcliffe(1961);2:Leske(1981);3:人口普查与调查办公室（1983）；4：国家听力研究（1984-1995）；5：Axelsson和Ringdahl(1989);6:Brown(1990)耳鸣的流行病学总的来说，根据大量的流行病学调查表明，成人的患病率在10－15％。43％的耳鸣找不到原因。49％的耳鸣能找到一个原因。8％的耳鸣由多个原因引起。三.耳鸣的流行病学3.耳鸣部位有人研究表明，大部分耳鸣为双侧（48.2％），感觉在颅内的占16.7％，左耳（15.5％）较右耳（12.0％）常见。4.性别和年龄耳鸣流行病学研究普遍支持耳鸣与年龄增长有关。三.耳鸣的流行病学4.性别和年龄有些流行病学研究表明，女性较男性易患耳鸣。但有些报道不支持。5.社会经济和人口统计学的因素5.1有资料显示耳鸣患病率和社会经济状况有关，无特殊技能阶层的耳鸣较专业阶层多。三.耳鸣的流行病学5.社会经济和人口统计学的因素5.2耳鸣患病率与职业有关从事运输、机器操作等男性工人耳鸣患病率远高于男性教师和其他男性职业。6.噪声暴露多个研究发现过多的噪声暴露是耳鸣患病率的一个主要因素。三.耳鸣的流行病学7.吸烟吸烟史和耳鸣间的关系不明确，研究表明5年间吸烟并不构成出现耳鸣的危险因素。8.酒精Quick研究发现酒精能够损伤内耳结构，认为酒精是一种耳毒性药物。酒精对耳鸣的影响存在相互矛盾的结果。大部分人饮酒后感觉耳鸣响度和音调增加，但有少部分人自觉耳鸣减轻。四.耳鸣的常见原因1.耳鸣是一种症状而不是一种疾病！2.局部原因：外耳道耵聍栓塞、中耳炎包括慢性化脓性中耳炎和分泌性中耳炎，颈静脉球体瘤，感音性听力损失，蜗后病变。3.全身原因：高血压、糖尿病、高血脂、颈椎病、更年期综合症等等。五.耳鸣患者的心理特征1.大量临床研究表明，性格特征在适应耳鸣、病情的发展、对患者的影响会起着非常重要的作用。2.部分耳鸣患者具有某种心理障碍或特征。这些心理特征往往会影响患者对耳鸣症状的感受和心理反应。五.耳鸣患者的心理特征3.躯体形心理病症是一组以主观症状与客观躯体表现不符合为特点的心理疾患。4.此类患者的主观症状主述常常无客观疾病基础或远远超出客观疾病所能解释的症状程度。五.耳鸣患者的心理特征5.躯体形心理病症包括躯体症状、疑病症、癔症、躯体变形症、疼痛症。6.耳鸣在这类患者身上引起的心理反应较一般患者强烈。7.严重耳鸣与躯体形心理疾病有密切关系。五.耳鸣患者的心理特征8.有研究表明，一些耳鸣患者表现出对自身及环境变化不能很好适应或应对的心理特征。这种心理特点使得这些耳鸣患者对耳鸣出现的反应比较于其他患者更为强烈，从而导致更为严重和持久的耳鸣及其伴随症状。五.耳鸣患者的心理特征9.有些严重的耳鸣会影响患者的生活质量。如影响患者入睡、注意力集中、感到焦虑、易怒、主观性听力下降。10.大量研究证明耳鸣的严重程度与心理因素有密切的联系。有些严重耳鸣患者的耳鸣响度可能与那些不干绕自己生活的耳鸣患者差不多。五.耳鸣患者的心理特征11.耳鸣不仅仅局限在听觉系统，边缘系统、自主神经系统在耳鸣对情绪的影响方面起着重要作用。耳鸣声会激活边缘系统和自主神经系统，让患者产生焦虑、压抑、注意力不集中、易怒等情绪反映，并在大脑皮层形成不愉快信号。六.耳鸣的临床诊断1.病史的询问：1.1耳鸣情况：包括耳鸣产生的时间，有无诱因；耳鸣持续的时间，间断性还是持续性；有无加重或缓解因素；耳鸣性质是高调还是低调；与心跳、呼吸有无关系；1.2伴随症状：有无听力下降；头痛、走路不稳。六.耳鸣的临床诊断1.病史的询问：1.3有无其他全身疾病：高血压、糖尿病、高血脂、肾脏疾病、40-50岁左右的女性患者询问有无月经紊乱。1.4睡眠情况：很多耳鸣患者伴有睡眠障碍，睡眠障碍与耳鸣有密切的联系。在调节睡眠用药方面，抗抑郁药能引起或加重耳鸣。六.耳鸣的临床诊断1.病史的询问：1.5职业：职业因素是引起耳鸣的一个常见和重要因素。1.6用药史：有些药物会造成耳鸣或加重耳鸣，如阿司匹林，有些抗抑郁药。1.6在询问病史的过程中应仔细观察耳鸣患者的性格特征，有无易患耳鸣的特征。六.耳鸣的临床诊断2.耳科专科查体外耳道是否通畅，有无耵聍；鼓膜是否完整，标志是否清楚，色泽是否正常；如果耳鸣呈搏动性让患者左右转头，观察耳鸣声有无变化。六.耳鸣的临床诊断3.耳鸣的听力学评估包括声导抗、纯音测听、言语分辨率、耳声发射、耳鸣匹配、最小掩蔽级(MML)、响度不适阈（LDL)、耳鸣问卷表。4.评估后患者的处理如果有可能造成耳鸣的其他全身性疾病，建议首先治疗全身性疾病。六.耳鸣的临床诊断4.评估后患者的处理如果有需要治疗的耳科疾病首先接受耳科治疗。如果有感音神经性听力损失并且影响日常生活，考虑验配助听器。其作用有二：第一，帮助患者听到阈值以下的声音。第二，助听器将周围的环境声音放大，起到掩蔽耳鸣声音的作用，减小耳鸣对患者生活质量的影响。六.耳鸣的临床评估4.评估后患者的处理如果有蜗后病变的表现，应安排神经诊断性ABR，或颞骨的影像学检查。如果排除上述原因可考虑耳鸣掩蔽治疗结合心理咨询。治疗前填写耳鸣问卷表，全面了解耳鸣情况以及耳鸣残疾评估量表，了解耳鸣对患者生活质量的影响以及评估将来治疗后的效果。评估流程病史询问医学评估听力学评估寻找可能引起耳鸣的病因针对病因治疗问卷表、心理声学测试选择耳鸣治疗方案耳鸣的治疗一.耳鸣治疗的现状1.尽管耳鸣的患病人群很大，但对耳鸣的理解和耳鸣的治疗进展仍然缓慢。2.由于耳鸣的发生机制目前还不清楚，还没有治疗耳鸣的特效方法。3.目前耳鸣的治疗方法很多，从另一个侧面反映了耳鸣尚没有一种特效的治疗方法。一.耳鸣治疗的现状4.耳鸣治疗的几种常见方法:习服治疗、掩蔽治疗、心理治疗、药物治疗、松弛疗法、生物反馈疗法、中医、电刺激疗法等等。二.耳鸣治疗中应避免的常见错误1.耳鸣患者常有的心理特征：多数耳鸣患者往往担心耳鸣会造成听力下降、是不是得了严重的疾病、会不会危及生命。往往很奇怪自己为什么会耳鸣。2.医生在对耳鸣患者做了全面的耳鸣评估后，如果排除严重的器质性病变，应尽量减轻耳鸣患者的心理负担。二.耳鸣治疗中应避免的常见错误3.应就评估结果详细的向患者解释目前的结果是什么，可能存在的耳鸣原因是什么。4.向患者说明虽然目前耳鸣没有特效的治疗方法，也许耳鸣无法消除，但我们完全有办法让患者学会在生活中如何处理耳鸣，提高生活质量，不要让耳鸣干扰患者的生活二.耳鸣治疗中应避免的常见错误5.向患者作了上述的解释后多数患者不会因为担心为什么会耳鸣，是否患了严重的疾病而担心、焦虑，以致耳鸣加重，影响生活。6.忌讳向耳鸣患者说：没有办法了，耳鸣医不了，说不定以后就听不到了。二.耳鸣治疗中应避免的常见错误7.这样的解释不但不能缓解耳鸣，反而会让患者感到绝望，加重耳鸣。8.这样的解释也是不科学的。耳鸣虽然有可能无法消除，但完全可以通过专业医生的处理，学会如何应对耳鸣，提高生活质量。三.耳鸣习服疗法1.耳鸣习服疗法（TinnitusRetrainingTherapy,TRT)的简介1.1耳鸣习服疗法已在临床上应用了16年。其有效率报道在80％-90％，因此得到了广泛关注。三.耳鸣习服疗法1.耳鸣习服疗法（TinnitusRetrainingTherapy,TRT)的简介1.2耳鸣习服疗法的主要创始人P.JJastreboff是神经生理学家，提出了耳鸣产生的神经生理学模型，指出耳鸣不仅仅由听觉系统参与，还有与边缘系统、自主神经系统有关。耳鸣习服疗法的神经生理模型听觉及其他大脑皮层功能区听觉皮层下中枢系统边缘系统反应外周听觉器官自主神经系统对耳鸣信号的反应适应听觉及其他大脑皮层功能区听觉皮层下中枢系统边缘系统反应外周听觉器官自主神经系统对耳鸣信号的感知适应听觉及其他大脑皮层功能区听觉皮层下中枢系统边缘系统反应外周听觉器官自主神经系统三.耳鸣习服疗法3.耳鸣习服疗法的方法耳鸣习服治疗主要由两部份内容组成：第一：直接咨询。目的在于消除患者的紧张、焦虑、失眠等负面情绪，以消除边缘系统和自主神经系统与听觉系统之间的联系。第二：给声疗法。必须注意，在TRT治疗中，给声音的目的不是为了掩蔽耳鸣，所以不是掩蔽疗法。三.耳鸣习服疗法3.耳鸣习服疗法的方法第二：给声疗法。Jastreboff认为，给声疗法必须给予耳鸣响度阈值以下的宽带噪声，只有听到耳鸣声才能逐渐适应，如果给声掩蔽了耳鸣声就无法达到适应的目的。所以在TRT治疗中所用的声音和掩蔽治疗中使用的声音的原理完全不同的。四.耳鸣掩蔽疗法1.耳鸣掩蔽治疗的历史早在1821年，听力学之父法国物理学家Itard就提出使用噪音来治疗耳鸣。Feldmann是最早系统研究耳鸣掩蔽刺激声的人（1971年）。Feldmann发现给每个患者的刺激声有很大的个体差异，34％的患者需要与耳鸣声很接近的掩蔽声，32％的患者需要与耳鸣声不同的掩蔽声，20%的患者在高强度下才能掩蔽，11％的患者无法找到能够掩蔽的声音。四.耳鸣掩蔽疗法1.耳鸣掩蔽治疗的历史二十世纪七十年代以后越来越多的人开始关注耳鸣掩蔽，关于耳鸣掩蔽的研究也逐渐增加。四.耳鸣掩蔽疗法2.掩蔽的定义通过给予一种声音，减小或消除对另外一种声音的察觉。“掩蔽”一词是一种比喻，临床上不一定要完全耳鸣声，掩蔽分为完全掩蔽和部分掩蔽。四.耳鸣掩蔽疗法3.耳鸣掩蔽的原理目前研究表明，耳鸣掩蔽的原理尚不清楚。目前有关于耳鸣掩蔽原理的不同假说，比如竞争现象:两种声音会在外周听觉器官相同的感受部位产生竞争。耳鸣掩蔽的原理虽然不清楚，但有可能包含不同的神经现象。四.耳鸣掩蔽疗法4.耳鸣掩蔽器的种类：耳鸣掩蔽器（TinnitusMasker）:外观像助听器，能够发出噪音掩蔽耳鸣。耳鸣掩蔽仪（Tinnitusinstrument）:能够发出噪声的助听器，适应于既有听力损失又有耳鸣的患者。耳鸣掩蔽发生器（Commercialnoiseenerators）:各种各样的电子设备，能够发出各种不同的声音。四.耳鸣掩蔽治疗5.耳鸣掩蔽治疗的方法耳鸣掩蔽治疗方案应个体化应采用既有效又容易被患者接受的声音，不让患者感到心烦是重要的原则。掩蔽声通常采用窄带噪音或宽带噪音。四.耳鸣掩蔽治疗6.Feldmann的掩蔽曲线分型根据最小掩蔽级曲线与纯音听力曲线的关系将所有耳鸣患者分为五型：Ⅰ型：又称会聚型，高调耳鸣伴高频听力损失，听力曲线与掩蔽曲线逐渐靠拢，约占22％。Ⅱ型：又称分