搜索
商洛职业技术学院教案首页课程名称药理学专业班级2010级药学班授课教师赵晋授课序次22授课类型理论授课学时2授课题目（章节）第十七章利尿药与脱水药教学目的与要求1.掌握呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶的药理作用、临床应用和不良反应；2.熟悉甘露醇的药理作用、临床应用；3.了解其他利尿药和脱水药的作用特点及临床应用教学重点与难点【重点】1.高效利尿药作用、作用部位、临床用途、禁忌证；2.中效利尿药作用、作用部位、临床用途、禁忌证；3.低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、乙酰唑胺的作用机制、临床用途、禁忌证；4.脱水药的作用特点、临床用途、禁忌证。【难点】药物的作用机制教学方法与手段讲授使用教材及参考书1、使用教材：王迎新弥曼主编，药理学，第一版，人民卫生出版社，2011年6月2、参考书：（1）王开贞于肯明主编，药理学，第6版，人民卫生出版社，2009年7月（2）弥曼主编，药理学，第2版，人民卫生出版社教案续页教学内容辅助手段时间分配导入：复习全面学习过的降压药，由此引入利尿药第一节利尿药概念：是一类作用于肾脏，增加体内水和电解质排泄，使尿量增加的药物。一、肾脏生理和利尿药的作用部位肾单位是肾的基本结构和功能单位，它由肾小体和肾小管二部分组成，肾小体包括肾小球与肾小囊两部分。尿的生成包括肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及其分泌三个基本过程。利尿药就是通过作用于肾的不同部位，影响尿生成的过程而实现其作用的。1.增加肾小球滤过：肾小球每天可以滤过的原尿大约有180升，但每天排出的终尿仅为1.5升左右，99%以上的原尿被肾小管重吸收，所以，增加肾小球滤过一般并不能明显增加尿量。2.减少肾小管、集合管的重吸收：原尿经过肾小管的重吸收和分泌形成终尿后，其质和量都会发生变化。假若减少1%的肾小管重吸收，尿量就可能增加一倍。①在近曲小管：近曲小管上皮细胞内有丰富的碳酸酐酶，此酶在Na+-H+交换中起催化作用。乙酰唑胺能抑制碳酸酐酶的活性，使H+生成减少，Na+-H+交换减少，Na+的再吸收减少而产生较弱的利尿作用。②抑制肾小管髓袢升支粗段对NaCl的再吸收：与利尿药关系密切的是肾小管髓袢升支粗段（髓质部和皮质部），也是高效能利尿药的主要作用部位。高效能利尿药呋塞米等抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部，中效利尿药噻嗪类等则抑制髓袢升支粗段皮质部及远曲小管产生利尿作用。③抑制远曲小管对NaCl的再吸收：在远曲小管初始段，管腔液中的5分钟60分钟复习生理学中尿液生成知识再通过挂图或画图讲解Na+和Cl-通过管腔膜上Na+-2Cl-同向转运系统完成，可将管腔液中的Na+和Cl-转运到细胞内。3.影响远曲小管和集合管的分泌：抑制此段的钠泵可产生保K+利尿作用，如螺内酯、氨苯蝶啶等。1．高效能利尿药：有呋塞米、依他尼酸、布美他尼等2．中效能利尿药：包括噻嗪类利尿药及氯噻酮等3．低效能利尿药：有螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利及乙酰唑胺二、常用利尿药（一）高效能利尿药本类药作用髓袢升支粗段，故又称袢利尿药。呋塞米（速尿，呋喃苯胺酸）【作用】1.利尿作用：本类药物能特异性的抑制髓袢升支粗段的髓质部与皮质部K+-Na+-2Cl－同向转运系统，对Na+和C1－的重吸收，使肾对尿液的浓缩和稀释功能均降低，其利尿特点是：①利尿作用强；②起效快；③排泄较快，作用维持时间较短。2.扩张血管：呋塞米静脉注射后可以扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流，改善肾皮质的血液供应；呋塞米还可以扩张肺部容量血管，减少回心血量，使左心室的负荷减少。【临床应用】1.治疗各类严重水肿：主要用于其他利尿药无效的心、肝、肾性水肿。2.抢救急性肺水肿和脑水肿：为治疗急性肺水肿的首选药。由于其利尿作用强大，机体排泄了大量的水分，使血液浓缩，血浆渗透压升高，使脑组织脱水，从而降低颅内压，治疗脑水肿，对脑水肿合并左心衰竭者尤为适宜。3.防治急性肾衰竭：在急性肾衰竭早期，静注呋塞米一方面降低肾血管阻力，增加肾血流灌注，提高肾小球滤过率，使尿量增多；同时通过强大的利尿作用，使阻塞的肾小管得到冲洗，可防止肾小管坏死。4.加速毒物排出：对于急性药物中毒患者，呋塞米配合静脉输液，可加速毒物排出，常用作各种药物中毒抢救的辅助用药，也可用于高钾血症和高钙血症的治疗。5.治疗高血压：口服或静脉注射均可使血压降低，一般不作降压药使用。仅用于伴有肺水肿或肾衰竭的高血压及作为高血压危象时的辅助用药。【不良反应】1.水、电解质紊乱：表现为低钠血症、低钾血症、低氯性碱血症、低血容量等，其中低钾血症最为多见。2．耳毒性：长期大量应用可导致眩晕、耳鸣、听力下降或耳聋。当肾功能不全时较易出现。3．胃肠反应：口服或静脉注射都可致恶心、呕吐、上腹不适，偶见胃肠道出血、溃疡等，宜饭后服用。4．其他：由于抑制尿酸排泄，可导致高尿酸血症而诱发痛风；也可见血小板和粒细胞减少症等。有痛风、糖尿病史以及严重肝损害的患者慎用或禁用。布美他尼（丁苯氧酸，丁尿胺）作用、作用机制和用途相似。作用强度是呋塞米的40～60倍。呋塞米无效时仍有效，毒性反应较小。适用于各种顽固水肿和急性肺水肿，对急慢性肾功能衰竭者尤为适宜。依他尼酸依他尼酸又名利尿酸。其利尿作用和呋塞米相似但较弱，不良反应多，尤其对听力和胃肠道的损害严重，临床使用受限。（二）中效能利尿药噻嗪类有氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪。氯噻酮虽不属于噻嗪类，但其作用和临床用途相似。【作用】1.利尿作用：本药能抑制髓袢升支粗段皮质部和远曲小管的起始段对NaC1的重吸收，影响尿液的稀释过程，当尿液流经远曲小管时，肾小管内Na+浓度的增加使Na+-K+交换增多，作用较高效能利尿药温和。2.抗利尿作用：可能是由于氢氯噻嗪促进Na+排泄，降低血浆渗透压，减轻其烦渴症状，使饮水减少有关。3.降压作用：氢氯噻嗪通过减少血容量和降低血Na+水平，能使高血压患者的血压降低。【临床应用】1.各型水肿：因利尿作用温和，可用于治疗各型水肿，尤其对轻、中度心性水肿疗效好；对肾性水肿的疗效与肾功能损害程度有关；对慢性肝病引起的水肿疗效较差。2.尿崩症：主要用于肾性尿崩症及用加压素无效的中枢性尿崩症。3.高血压：多与其他降压药配合使用以增加降压效果、减少不良反应。4.其他：也可治疗特发性高尿钙症伴尿结石。【不良反应】1.水、电解质紊乱：如低钾血症、低钠血症、低镁血症和低氯性碱血症等，以低钾血症多见，表现为恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等。为避免低钾血症，应补钾或与保钾利尿药合用。2.对代谢的影响：长期用药可引起脂质代谢紊乱，增高血清三酰甘油及低密度脂蛋白-胆固醇，减少高密度脂蛋白，可诱发心绞痛；也可降低糖耐量，升高血糖，糖尿病患者慎用；减少尿酸排泄，可诱发痛风，增高血氨和血尿素氮，可诱发肝昏迷、加重肾损害。3.过敏反应：可见皮疹、血小板减少、胆汁阻塞性黄疸等。和磺胺类药物之间有交叉过敏现象，故对磺胺类药物过敏的患者慎用。（三）低效能利尿药螺内酯（安体舒通）【药理作用】抑制K＋－Na＋交换，减少Na＋的重吸收，减少水的重吸收而产生弱的利尿作用，因排钾少故称保钾利尿药。【临床用途】本品主要治疗醛固酮增多的顽固性水肿及腹水，如慢性心功能不全、肾病综合症、肝硬化等引起的水肿或腹水。【不良反应】1.高血钾2.性激素样作用氨苯蝶啶和阿米洛利有排钠、保钾、利尿作用，常与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿和腹水。氨苯蝶啶促进尿酸排泄，适用于痛风病人的利尿。第二节脱水药指能使组织脱水又有渗透性利尿作用的药物。特点是；（1）静脉给药，既不被机体代谢利用，也无药理作用，仅提高血液的胶体渗透压使组织脱水。（2）易被肾小球过滤而不易被肾小管重吸收。主要用于脑水肿降低颅内压。甘露醇【作用和用途】1.脱水作用、降低颅内压的首选药，可降低眼内压治疗青光眼。2.利尿作用增加血容量，扩张肾血管，提高肾血流量和肾小球过滤率。早期应用预防或治疗急性肾功能衰竭。【不良反应及注意事项】一过性头痛、眩晕、视力模糊。静脉注射漏出血管外，引起局部组织肿胀甚至坏死。葡萄糖葡萄糖作为脱水药常用其50%的高渗溶液。静注也可产生渗透性脱水和利尿作用。葡萄糖易从血管弥散到组织细胞被代谢利用，故作用弱且持续时间短。单独用于脑水肿时可有反跳现象，一般与甘露醇交替使用，以巩固疗效。小结：20分钟5分钟教案末页教学小结第一节利尿药一、肾脏生理和利尿药的作用部位二、常用利尿药（一）高效能利尿药（二）中效能利尿药（三）低效能利尿药第二节脱水药思考题及作业题1.利尿药分哪几类？他们的主要作用部位及作用机制如何？2.比较呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯的作用特点、临床应用及主要不良反应。3.何为脱水药？简述甘露醇的主要作用和应用。教学后记通过比较法进行不同利尿药讲授效果好。