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第一部分职业卫生与职业医学每章重点第一章绪论职业卫生（occupational health）：以人群和作业环境为研究对象，创造安全、卫生和高效的作业环境，提高职业生命质量，保护劳动者的健康，促进国民经济可持续发展。职业医学（occupational medical）：以个体为主要对象，对受到职业危害因素损害或存在健康潜在危险的个体进行早期检测、诊断、治疗和康复处理。职业有害因素的分类：⑴环境因素：①物理因素、②化学因素、③生物因素⑵社会经济因素：⑶与职业有关的生活方式：⑷职业卫生服务的质量：健康工人效应（healthy worker effect）：由于职业人群多处于青壮年阶段，有些还经过就业体检加以筛选，故较一般人群健康，至少在开始工作时是健康的，总发病率与死亡率将低于总体人群。我国目前职业病危害的特点：①接触人数多，患病数量大；②分布行业广，中小企业危害严重；③流动性大、危害转移严重；④具有隐匿性、迟发性特点，危害往往被忽视；⑤造成的经济损失巨大。发生职业病的条件：①有害因素的性质；②作用于人体的量；③人体的健康状况。职业病的特点：①病因有特异性（病因明确），在控制接触后，可控制或消除发病；②病因大多是可检测的，一般有接触水平反应关系；③在不同的接触人群中，常有不同的发病集丛；④如能早期诊断、合理处理，预后较好；⑤大多数职业病目前尚缺乏特效治疗，应着眼于保护人群健康的预防措施。职业病的诊断原则：①职业史：前提条件；②职业卫生现场调查；③症状与体征；④实验室检查。职业性病损分类：⑴工伤；⑵职业病；⑶工作有关疾病：｛①行为（精神）和心身性疾病、②慢性非特异性呼吸道疾病、③高血压、④腰背痛｝我国 2002年 4月 18日新颁布的职业病名单分 10类共 115种：①尘肺 13 种；②职业性放射性疾病 11 种；③职业中毒 56 种；④物理因素职业病 5 种；⑤职业性传染病 3种；⑥职业性皮肤病 8 种；⑦职业性眼病3 种；⑧职业性耳鼻喉疾病 3种；⑨职业性肿瘤 8 种；⑩其它疾病 5种。职业卫生与职业医学的基本准则：第一级预防（病因预防）：改进生产工艺和生产设备，合理利用防护措施及个人防护用品，以减少工人杰出的机会和程序。第二级预防：早期检测人体受到职业危害因素所致的疾病。第三级预防：得病后，予以积极治疗和合理的促进康复处理。职业生理学（Work physiology）：研究一定劳动条件下人的器官和系统功能的变化与适应，及其对预防疲劳和提高作业能力的影响的一门学科。（一）体力劳动过程的生理变化与适应（1）体力劳动时的能量代谢：肌肉活动的能量来源：① ATPCP 系列：ATP+H2O→ADP+Pi+29.3KJ/mol/L CP+ADP←→Cr+ATP ②乳酸系列：无氧糖酵解→乳酸+能量③需氧系列：糖、蛋白质、脂肪通过氧化磷酸化产生能量表 11 肌肉能量供应系统的一般特性 ATPCP 系列乳酸系列需氧系列氧无氧无氧需氧速度非常迅速迅速较慢能源 CP，贮量有限糖原，产生的乳糖原、脂肪及蛋白，酸有致疲劳性不产生疲劳性副产物产生 ATP 很少有限几乎不受限制劳动类型任何劳动短期重及很重的劳动长期轻及中等劳动（2）作业时氧消耗的动态：氧需(oxygen demand)：劳动一分钟所需的氧量氧债（oxygen debt）：氧需和实际供需不足的量最大摄氧量（maximum oxygen uptake）：血液在一分钟内能供应的最大氧量（3）作业时的能量消耗与劳动强度分级：①中等强度作业：氧需不超过最大摄氧量，属稳定状态下的作业②大强度作业：氧需超过最大摄氧量，氧债大量蓄积。③极大强度作业：完全无氧条件下作业，氧债约等于氧需。表 12 用于评价体力劳动强度的指标和分级标准（P13）：耗氧量，能耗量，心率，直肠温度，排汗率（二）劳动负荷的评价：劳动作业类型⑴静力作业（static work）：静态作业，肌肉等长收缩；能耗水平不高，氧需不超过 1L/min；容易疲劳⑵动态作业（dynamic work）：肌肉等张收缩；能耗水平与劳动强度正相关；不易疲劳劳动系统：包括人、劳动对象、劳动工具、劳动环境及产品。劳动负荷：指劳动系统对机体生理和心理总的需求和所产生的压力。应激：负荷作用下机体内部的生物过程和反应。劳动负荷的适宜水平：该负荷下能够连继劳动 8小时不至于疲劳，长期劳动时也不损害健康的卫生限值。（三）体力劳动负荷评价的方法与指标：①劳动能量代谢率：（传统方法）②心率；③肌电图；④中心体温；⑤血乳酸；⑥其它：肌酸激酶、肌红蛋白、激素、白细胞等。脑力劳动负荷评价指标：①瞳孔测量术；②心率：主要用于体力劳动负荷的评价；③心率变异性；④脑诱发电位；⑤信息通量：单位时间内大脑处理多少比特（bit）的信息。职业心理学（Occupational Psychology）：研究职业群体中的个人与个人、个人与群体（职业对象、同事、上下级等）之间的心理互动关系的一门学科。紧张（stress）：在某种职业条件下，客观需求与个人适应能力之间的失衡所带来的生理和心理压力，是个体对内外因素（或需求）刺激的一种反应。职业紧张：是个体特征与职业（环境）因素相互作用，导致工作需求超过个体应对能力而发生的紧张反应。劳动过程中的紧张因素：⑴个体特征：①A型特征（或 A型行为）、②性别、③支配感⑵应对能力：⑶职业因素：①角色特征、②工作特征、③人际关系、④组织关系、⑤人力资源管理职业紧张的表现：⑴心理反应：主要表现在情感和认知方面⑵生理反应：⑶行为表现：行为异常心身疾病（Psychophysiological disorders）：指一组与心理和社会因素相关，但以躯体症状表现为主的疾病，又称心身障碍或心理生理障碍。常见的心身疾病：①支气管哮喘、②消化性溃疡、③原发性高血压、④癌症、⑤甲状腺机能亢进工效学（ergonomics）：以人为中心，研究人、机器设备和环境之间的相互关系，旨在实现人在生产劳动及其他活动中的健康、安全、舒适，同时提高工作效率。动力单元（kinetic element）：包括关节在内的某些解剖结构结合在一起可以完成以关节为轴的运动，它是由肌肉、骨骼、神经、血管等组成。姿势负荷（posture load）：人体承受由于保持某种姿势所产生的负荷。常见的劳动姿势：站姿、坐姿、跪姿、卧姿人机系统：生产劳动过程中，人和机器（包括设备和工具）组成一个统一的整体，共同完成生产过程。第二章职业性有害因素与健康损害 1、毒物(poison)：在一定条件下，较小剂量即可引起机体急性或慢性病理变化，甚至危及生命的化学物质称为毒物。 2．生产性毒物（productive toxicant）：生产过程中产生的，存在于工作环境空气中的毒物。 3、职业中毒（occupational poisoning）：劳动者在生产过程中由于接触生产性毒物而引起的中毒。 4、气溶胶（aerosol）：能较长时间飘浮在空气中的分散体系，包括雾、烟、尘。 4、生产性毒物进入人体的途径（1）呼吸道：薄、大、血、快吸收影响因素：①毒物在空气中的浓度或肺泡气与血浆中的分压差；②毒物的分子量及其血／气分配系数；③进入呼吸道的深度取决于水溶性；④劳动强度、肺的通气量与肺血流量以及生产环境的气象条件等因素；⑤气溶胶状态的毒物在呼吸道的吸收，受气道的结构特点、粒子形状、分散度、溶解度，以及呼吸系统的清除功能等因素的影响（2）皮肤：毒物通过表皮进入真皮而被吸收入血。吸收影响因素：①穿透皮肤角质层：分子量300、脂溶性和角质层的厚度；②由角质层进入真皮而被吸收入血：具有一定水溶性；③皮肤有病损或表皮屏障破坏；④毒物的浓度和粘稠度；⑤接触皮肤的部位和面积；⑥生产环境的温度和湿度（3）消化道：由于个人卫生不良或食物受毒物污染时，毒物可经消化道进人体内。 5、生物转化（biotransformation）：在体内代谢酶的作用下，其化学结构发生一系列改变，形成其衍生物以及分解产物的过程。主要包括：氧化、还原、水解和结合(或合成) 四类反应。 6、毒物从体内排出的途径⑴肾脏：最重要的排泄途径。排出速度的影响因素：①肾小球滤过率、肾小管分泌及重吸收；②排出物分子量、脂溶性、极性和离子化程度。⑵呼吸道：气态毒物经呼吸道排出。被动扩散，排出的速率主要取决于①肺泡呼吸膜内外有毒气体的分压差；②通气量。⑶消化道：①排泄②生物转化③肠肝循环⑷其它途径：唾液腺；乳腺；胎盘屏障；头发和指甲；汗腺；月经。 7、蓄积(accumulation)：进入机体的毒物或其代谢产物在接触间隔期内，如不能完全排出而逐渐蓄积于体内的现象称为毒物的蓄积。 8、职业中毒的临床⑴急性中毒(acute poioning)：指毒物一次或短时间(几分钟至数小时)内大量进入人体而引起的中⑵慢性中毒(chronic poisoning)：指毒物少量长期进入人体而引起的中毒。⑶亚急性中毒(subacute poisoning)：发病情况介于急性和慢性之间，称亚急性中毒。⑷迟发性中毒(delayed poisoning)：脱离接触毒物一定时间后，才呈现中毒临床病变。⑸观察对象(observation subject)：毒物或其代谢产物在体内超过正常范围，但无该毒物所致临床表现，呈亚临床状态。 9、职业中毒的诊断⑴职业史、⑵职业卫生现场调查、⑶症状与体征、⑷实验室检查：①接触指标：测定生物材料中毒物或其代谢产物，如尿铅、血铅、尿酚、尿甲基马尿酸。②效应指标：a、反应毒作用的指标：铅中毒：尿δ氨基γ酮戊酸(δALA)↑有机磷农药中毒：检测血液胆碱酯酶活性↓ b、反应毒物所致组织器官病损的指标：血尿常规检测及肝、肾功能实验等10、职业中毒的急救和治疗原则急性职业中毒： (1) 现场急救：①脱离接触；②去除污染衣物，清洗皮肤；③保持呼吸道通畅；④重要脏器的保护；⑤严密观察生命体征的变化；⑥严重者尽快转送医院。 (2)阻止毒物继续吸收：尽一步清洗、吸氧、催吐、洗胃、导泻等； (3)解毒和排毒：①金属络合剂；②高铁血红蛋白还原剂：美蓝（亚甲蓝）；③氰化物中毒解毒剂：亚硝酸钠硫代硫酸钠；④有机磷中毒解毒剂；⑤氟乙酰胺中毒解毒剂：解氟灵 (4)对症治疗慢性职业中毒：（1）脱离毒物接触（2）及早使用特效解毒剂（3）对症治疗（4）营养和休息，促进患者的康复（5）治疗后进行劳动能力鉴定，安排合适的工作或休息。铅1、【毒作用机理】铅作用于全身各系统和器官（1）对骨髓中幼稚红细胞较强毒性作用→点彩细胞增加，细胞成熟障碍；（2）与细胞内蛋白质巯基结合，干扰多种细胞酶类活性，如红细胞膜 ATP 酶活性下降，细胞膜脆性增加，溶血；（3）大脑皮层兴奋与抑制紊乱，皮层内脏调节障碍，末梢神经传导速度降低；（4）血管痉挛、肾脏受损：（5）至卟啉代谢紊乱、血红素合成障碍：铅抑制δ氨基γ酮戊酸脱水酶（ALAD）和血红素合成酶。 2、【临床表现】急性中毒：（主要是经口摄入，工业生产中已罕见）胃肠道症状：恶心、呕吐、腹绞痛；中毒性脑病慢性中毒：（早期表现乏力、关节肌肉酸痛、胃肠道症状等）⑴神经系统：类神经征，外周神经炎（运动型、感觉型或混合型），中毒性脑病；⑵消化系统：食欲不振、恶心、隐性腹痛、腹胀、便秘，严重时腹绞痛（脐周，止痛药不易缓解，可持续数分钟以上，腹部检查常无阳性体征）；⑶血液及造血系统：轻度贫血（低色素正常细胞型），点彩红细胞、网织红细胞、碱粒红细胞增多。⑷其它：铅线，肾脏损害，月经失调、流产等。 3、【处理原则】⑴铅吸收：可继续原工作，3～6 个月复查一次。⑵轻度中毒：驱铅治疗后可恢复工作，一般不必调离铅作业。⑶中度中毒：驱铅治疗后原则上应调离铅作业。⑷重度中毒：调离，治疗和休息。治疗方法包括：（1）驱铅疗法：3～4 日一疗程，间隔 3～4 日依地酸二钠钙 1.0g/D 二巯基丁二酸钠 1.0g/D 二巯基丁二酸口服。（2）对症疗法：镇静剂，腹绞痛（葡萄糖酸钙或阿托品）。 4、【预防】⑴降低铅浓度：①加强工艺改革②加强通风③控制熔铅温度，减少铅蒸气逸出④以无毒或低毒物代替铅：⑵加强