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团险应知应会基础知识手册广东省分公司团体业务部二○一三年十二月说明基础知识指所有团险渠道销售人员、涉及团险业务的支持岗和管理人员都必须掌握和能够熟练运用的知识。团险应知应会基础知识手册（一级）相知多年，值得托付第2页/共32页目录一、主要团体短险产品.....................-3-二、工伤死亡补偿相关规定.................-6-三、残疾评定标准比较和使用...............-8-四、补充工伤相关规定....................-12-五、职工基本医疗相关知识................-15-六、建工险的市场竞争....................-18-七、雇主责任险相关知识..................-23-八、团单报价基本要求....................-29-九、团险业务管理基础知识................-30-团险应知应会基础知识手册（一级）相知多年，值得托付第3页/共32页一、主要团体短险产品（一）险种概况险种名称代码保额保险责任及说明国寿绿洲团体意外伤害保险A（2013版）/B款/628≥10万意外伤害身故、烧伤、伤残；B型条款法定工伤残疾标准国寿绿洲团体定期寿险637/疾病身故、意外身故；无残疾责任国寿附加绿洲残疾和烧伤团体意外伤害保险A（2013版）/B型/639≥10万意外伤害烧伤、伤残；无身故责任，作为637附加险国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险632≥1万意外伤害医疗费用补偿国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险635/意外伤害住院日津贴国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险630≥1万与632搭配使用时，提供意外伤害门诊、住院和疾病住院费用补偿国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险633/与635相比增加了疾病住院津贴，一般与630搭配使用国寿附加绿洲团体重大疾病保险636≥10万三十种重大疾病国寿补充工伤团体意外伤害保险（A款）703/提供5到10级的一次性就业补助金；有社保企业购买国寿安全建筑工程团体意外伤害保险68510万-20万评残标准为法定工伤标准，且给付比例第10级为10%国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）10万-80万条款评残标准为7级备注：1.628/639的条款中，其残疾评定标准为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006），属于国家标准，即为法定工伤评残标准；2.627/637/704的新合同，均可签署特别约定，免费升级残疾评定标准，从原来条款的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》升级为法定工伤评残标准，第8级、9级、10级给付比例为2%、0.5%、0.1%，第1级到第7级的给付比例与原来一致；3.残疾的给付比例标准可以约定提高或下降，费率相应提高或下降；4.637/630/633/636对于首次投保，存在疾病等待期，但可以约定等待期天数；5.含疾病责任的险种，目前市场上的惯例要求是必须附加在定期寿险（即637上）。团险应知应会基础知识手册（一级）相知多年，值得托付第4页/共32页(二)可用约定须知各险种均可约定仅承担工伤意外伤害、工伤事故责任，费率会较低。医疗费用补偿型险种可以约定承担乙类药自付部分、自费费用部分，前提是按照规定提高费率。医疗费用补偿型险种可以约定承担境外医疗费用，当然费率是较高的。评残的标准和残疾的给付比例，烧伤标准和给付比例都是可以调整的，关键看费率。疾病责任的等待期都是可以调整的，可选为90天，60天，30天和0，但费率是不一样的。意外住院定额给付、住院定额给付可以特约承担出院后疗养津贴/误工费，前提是费率足够高。《国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）》可以将重大疾病的种类从条款规定的20种扩展到30种。只要费率够高，《国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险》可以扩展承担女性因生育而住院的日定额给付。只要费率够高，建工险可以扩展急性病身故责任。如果客户提出将某种特殊的疾病纳入重大疾病范围，可以具体地进行协商和上报审批（但费率一定会调整，且无法肯定能够获批）。住院定额给付可以约定仅承担重大疾病住院定额给付。（三）若干条款基础知识点1.三度烧伤赔偿标准烧伤面积是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数，按《中国新九分法》计算。类别烧伤深度及烧伤面积给付比例被保险人年龄在十二岁以上Ⅲ度烧伤面积在2%（不含）-10％（含）之间的烧伤10%Ⅲ度烧伤面积在10％（不含）-20％（含）之间的烧伤60%Ⅲ度烧伤面积在20％（不含）以上的烧伤100%被保险人年龄在十二岁（含）以下Ⅲ度烧伤面积在2%（不含）-5％（含）之间的烧伤10%Ⅲ度烧伤面积在5％（不含）-10％（含）之间的烧伤60%Ⅲ度烧伤面积在10%（不含）以上的烧伤100%2.重大疾病种类三十种重大疾病中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其余为我司增加的疾病。三十种重疾：恶性肿瘤，急性心肌梗塞，脑中风后遗症，重大器官移植术或造血干细胞移植术，冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），多个肢体缺失，急性或亚急性团险应知应会基础知识手册（一级）相知多年，值得托付第5页/共32页重症肝炎，良性脑肿瘤，慢性肝功能衰竭失代偿期，脑炎后遗症或脑膜炎后遗症，深度昏迷，双耳失聪，双目失明，瘫痪，心脏瓣膜手术，严重阿尔茨海默病，严重脑损伤，严重帕金森病，严重Ⅲ度烧伤，严重原发性肺动脉高压，严重运动神经元病，语言能力丧失，重型再生障碍性贫血，主动脉手术，脑动脉瘤开颅手术，严重多发性硬化症，严重系统性红斑狼疮性肾病，严重重症肌无力，终末期肺病。根据我们公司的实际理赔数据，对于企业客户，重大疾病中占比最高的五种及其比例分别是：恶性肿瘤（85%），急性心肌梗塞（3%），脑中风后遗症（2%），终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）（2%）和心脏瓣膜手术（2%）。3.定期寿险疾病等待期内身故的赔偿标准一般情况下，如条款（或特别约定）中规定了疾病责任的等待期，那么在等待期内因病导致的事故，是不属于保险责任范围的。但我司《国寿绿洲团体定期寿险》对于等待期内因病死亡的情况，考虑人道主义和客户关系维护，可按照保额10%进行赔付，具体条款规定如下：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害身故或在等待期（连续投保的，不受等待期的限制）后因疾病身故，本公司按该被保险人的保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止；被保险人在等待期内因疾病身故，本公司按该被保险人保险金额的百分之十给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。4.除外责任主要有哪些？（1）部分违法犯罪行为导致的事故即包括投保人的违法犯罪行为，也包括被保险人（员工）的违法犯罪行为，如：投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；被保险人醉酒、服用、吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。（2）被保险人自身故意行为导致的事故包括自杀、自伤；未遵医嘱使用处方类药物；参加高风险运动。（3）被保险人处于特殊状态时发生的事故包括因生育相关手术发生的事故，及精神和行为障碍而发生的事故。（4）两种严重的全社会性重大灾难一是战争（军事冲突暴乱或武装叛乱），二是核爆炸、核辐射或核污染。团险应知应会基础知识手册（一级）相知多年，值得托付第6页/共32页二、工伤死亡补偿相关规定(一)法律文件规定《工伤保险条例》第三十九条:职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：1.丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；2.供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；3.一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。(二)计算参数1.××市职工月平均工资2010年为××元，2011年为××元，2012年为××元，三年年均增长率为××%。2.全国城镇居民人均可支配收入2010年为19109元，2011年为21810元，2012年为24565元，三年年均增长率为8.7%。(三)赔偿金额计算1.最低标准（2013年度）最低标准即只是赔偿丧葬补助金和一次性工亡补助金，无须供养亲属1。丧葬补助金：6×××＝××元一次性工亡补助金：20×24565＝491300元两项合计为××元。如果客户希望以最低标准来购买工伤死亡保额，还要注意由于保单经常会跨两个年度，而下一个年度的我市职工月平均工资标准、全国城镇居民人均可支配收入标准又会提高，因此购买的保额建议比目前计算出来的保额高10%左右。2.最高标准（2013年度）最高标准即在丧葬补助金、一次性工亡补助金基础上，增加供养亲属抚恤金。供养亲属抚恤金与被保险人本人的工资水平、供养亲属人数、供养亲属年龄有关系。假设如下：（1）被保险人月薪标准为4000元；（2）有一0岁子女需要供养，假定供养至18周岁；（3）有两位父母需要供养，父母目前60周岁，1假设该人员未结婚、无子女，且生前无需供养父母。则此种情况下的赔偿金额最低团险应知应会基础知识手册（一级）相知多年，值得托付第7页/共32页假定需要供养15年2。根据上述假设，供养亲属抚恤金为：（1）子女部分的抚恤金：4000×30%3×12×18=259200元；（2）父母部分的抚恤金：4000×（30%+10%4）×12×15=288000元。两项抚恤金合计达547200元，加上前述的丧葬补助金和一次性工亡补助金514400元，合计将达到1061600元。（四）参考话术按照刚才的计算，您也知道如果万一员工发生意外死亡，按照最新规定的标准赔偿要50万-100万，您如果还是要按照原来的10万元保额投保，意味着您自己将要承担剩下的巨额赔偿风险。您为工人买保险的目的是为了转移您的财务和法律风险，但是现在您仅为员工投保这么低，基本上无法有效转移您风险，若发生重大灾难,面临着企业破产和刑事责任,那投保商业保险岂不就没什么实际意义了。因此，我们建议您今年将保障额度提高到50万。虽然50万保额的保费会适度增2据第六次全国人口普查详细汇总计算,2010年我国人口平均预期寿命达到74.83岁，此处简记75岁。3只要其生母未过世，即使生母再婚，也不属于“孤儿”，因为生母仍然负有支付抚养费的责任。4假定该身故人员父母仅有一名子女，则为孤寡老人。加，但一方面这点支出对于贵公司每年这个高的销售量、利润而言是微不足道的；另一方面相对于万一发生事故时需要支付的高额保险金而言，这笔保险金也只是个小数字。团险应知应会基础知识手册（一级）相知多年，值得托付第8页/共32页三、残疾评定标准比较和使用（一）中国现行的残疾评定标准中国现行有5套残疾评定标准，简单情况分别如下表所示。标准人身保险残疾程度与保险金给付比例表道路交通事故受伤人员伤残评定标准劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级残疾人残疾分类和分级人身保险伤残评定标准标准类型行业非强制标准国家标准GB18667-2002国家标准GB/T16180-2006国家标准GB/T26341-2010行业非强制标准年度19972002200620112013颁布机构人民银行/保监会公安部劳动和社会保障部/卫生部民政部保险行业协会/保监会事故类型各种意外事故道路交通事故工伤事故各种事故/先天性因素意外伤害事故伤残类型肢体或器官功能残缺肢体或器官功能残缺器官损伤/功能障碍/医疗依赖/护理依赖/心理障碍视力/听力/言语/肢体/智力/精神残疾与《劳动能力鉴定职工工伤与职业伤残等级7级34项10级10级共469项每类各4级；肢体33项病致残等级》基本一致《人身保险残疾程