多重耐药菌医院感染预防与

多重耐药菌医院感染预防与控制耐药菌的难题，远不止NDM-1！MRSAPDR-不动杆菌铜绿假单胞菌艰难梭菌VREESBL，KPC，NDM-1多重耐药结核分枝杆菌多重耐药菌概念和现状多重耐药菌的发生机制多重耐药菌的防控措施多重耐药菌的治疗措施MDR-XDR-PDRMDRMultiDrugResistant（多重耐药）XDRExtensivelyDrugResistant(广泛耐药)PDRPanDrugResistant(全耐药)XDRPDRMDR≥3类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）全耐药（包括多粘菌素和替加环素）包括药物•当时所能得到的药物•有潜在抗菌活性的药物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122目前的细菌耐药状况中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院湖北同济医院广州医学院一附院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院安徽医科大学一附院昆明医学院一附院2010年CHINET监测网临床分离菌在门诊和住院患者中的分布住院患者（85.8％）（41060/47850）门诊患者（14.2％）（6790/47850）2010年CHINET监测网临床分离菌在各类标本中的分布呼吸道标本（46.9％）尿液标本（19.9％）血液标本（11.9％）伤口脓液（5.2％）无菌体液（4.0％）生殖道分泌物（1.7％）粪便标本（1.2％）其他（8.2％）脑脊液（1.0％）CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌922526.91摩根菌属1950.57克雷伯菌属552916.13产碱杆菌1070.31不动杆菌属552316.11少动鞘氨醇单胞菌940.27铜绿假单胞菌508014.82金杆菌属920.27肠杆菌属19615.72罗尔斯顿菌属740.22嗜麦芽窄食单胞菌16614.85气单胞菌属760.22变形杆菌属9072.65多源菌属530.15流感嗜血杆菌7342.14普罗威登菌属460.13沙雷菌属4371.27志贺菌属1490.43其他假单胞菌4201.23丛毛单胞菌140.04其他嗜血杆菌3951.15奈瑟菌属110.03沙门菌属3551.04博特菌属130.04柠檬酸杆菌属3501.02黄杆菌属160.05伯克霍尔德菌属3200.93其他2180.64莫拉菌属2270.66合计34282100.0CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布细菌株数％金葡菌445232.81肠球菌属404629.82凝固酶阴性葡萄球菌307822.69（血液脑脊液等无菌体液）肺炎链球菌9446.96-溶血性链球菌8085.96草绿色链球菌（血液及无菌体液）1861.37其他540.40合计13568100.0MSSA(2177株)与MRSA(2302株)的耐药率（%）MRSA的耐药率＞MSSA约80%和70%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率＜10%无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株2010年14家医院粪肠球菌(1829株)和屎肠球菌(1817株)的耐药率（%）屎肠球菌的耐药率＞粪肠球菌，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%本院细菌检测及耐药情况常德市第一人民医院细菌检出率31.97%5.77%2.18%14.43%12.18%8.85%7.57%7.45%3.93%3.15%2.52%金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌白色念珠菌肺炎克雷伯菌不动杆菌属肺炎链球菌表皮葡萄球菌粪肠球菌阴沟肠杆菌其他前十位细菌耐药率金黄色葡萄球菌耐药率30.70%0%77.97%7.89%67.25%3.51%60.33%73.20%37.52%53.61%11.21%1.36%9.26%48.54%90.74%35.48%43.66%40.45%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%药物名称耐药率前十位细菌耐药率铜绿假单胞菌耐药率1.53%36.29%35.42%1.08%11.23%42.12%66.09%22.46%25.05%8.86%42.33%7.78%41.47%1.08%25.49%62.20%40.82%60.10%56.50%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%药物名称耐药率前十位细菌耐药率不动杆菌属耐药率17.15%48.10%100%34.73%50%85.77%61.09%100%52.30%80%39.33%7%8.37%100%37.66%52.30%12.97%100%60%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%药物名称耐药率细菌耐药的主要根源抗菌药物导致细菌耐药的解释耐药菌株成优势菌接触抗生素罕见的耐药菌株细菌耐药的主要机制灭活酶产生孔蛋白改变细胞壁/膜通透性改变抗生素靶位点改变存在耐药基因：细菌天然存在或后天因为基因突变或转移得到了耐药基因。耐药菌产生增加（抗菌药物选择性压力）：由于过多地使用抗菌药物，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉感染造成耐药菌株在医院内的传播。多重耐药菌产生的原因有效控制多重耐药菌MDRO我们面临的困惑随着医学技术的发展，医院感染面临挑战医院感染潜伏期、携带者、定植复杂的感染源各种侵入操作复杂的诊疗器械抗菌药物易感染人群日益庞大各种植入物、和置入物随着社会的发展，医院感染面临的压力医院感染社会压力政府压力舆论压力医务系统内压力保险压力患者压力超级细菌出现/MDRO泛滥，我们需要做些什么«卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知»（2008年130文件）1重视和加强多重耐药菌的医院感染管理2建立和完善对多重耐药菌的监测3预防和控制多重耐药菌的传播4加强抗菌药物的合理应用5加强对医务人员的教育和培训6加强对医疗机构的监管重点抓特殊耐药细菌的监测、控制和管理，一旦发现MRSA、VRE、多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，要告知所在的部门，并协助该部门一起做好消毒隔离工作。1重视和加强多重耐药菌的医院感染管理2建立和完善对多重耐药菌的监测建立多重耐药菌感染的管理制度。院感科和检验科细菌室通力合作，对医院感染病原菌进行监测和反馈。加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施切实遵守无菌技术操作规程加强医院环境卫生管理3预防和控制多重耐药菌的传播洗手的现状只有21%～42%做到认真洗手；与患者接触后洗手的医生为28%，护士为40%表明护士洗手的自觉性比医生高，实际洗手次数及频率也比医生高；医护人员洗手后的保洁终末质量似乎未引起高度重视——用白大衣后身擦手最多见——洗手后用白大衣擦手染菌增加37.77倍，用公用毛巾者增加59.57倍，用个人毛巾者增加5.06倍，因此，洗手后要用清洁干燥巾擦手专家指出，医护人员一般手带菌104个，吸痰手带菌108个，换药手带菌108～9个，端便盆手带菌1010～11个；牛秀成等：对200名医生和200名护士进行调查发现接触2名患者带1种菌占79.25%，带2种菌占20.25%，带3种菌占0.5%；陈桂珍等：手上带戒指部位细菌含量比不带戒指的手高几倍。王兰玲等：医生集体查房前后，查房消毒后的手进行了监测，发现集体查房后医生的手染菌严重，含菌量最少10.8cfu/cm2，最多达68.2cfu/cm2；赵小平等：外科医生、护士为病人诊查及注射后进行手含菌量监测，结果含菌量最低为5.1cfu/cm2，最高为170cfu/cm2，且检出金黄色葡萄球菌。2000年，DidierPittet与同事的研究证明，手部卫生能够明显减少院内感染的发生率洗手的指证处理感染病人或多重耐药菌株定植的病人后；接触病人排泄物或分泌物后；无菌技术操作前；戴口罩和穿脱离衣前后；接触病人前后；进入和离开特殊区域时；戴手套前，脱手套后，以及手明显污染时。认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》。严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。4加强抗菌药物的合理应用1）主要耐药菌纳入管理革兰阳性球菌MRSAVREVRSA革兰阴性杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌，泛耐药铜绿假单胞菌等凡在注明“耐药菌”字样的均纳入管理。5.多重耐药菌感染管理办法2）管理办法：接触隔离3）具体措施在病历夹上和床旁贴特殊隔离标记。按照特殊感染进行床边隔离（有条件进单独病室），该患者的所有治疗护理放在最后执行或单独进行，主要用具单独使用。加强洗手和手消毒，处理病人伤口、导管、被血液、体液污染的物品时必须戴手套，必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣，包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。多重耐药菌感染管理办法1、对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面做好消毒处理；患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面终末消毒；必要时采样。2、污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所。3、重视会诊及进行床边检查项目时的交叉感染，以防科室间耐药菌传播。4、检出耐药菌部位连续三次培养无耐药菌出现时，解除耐药菌隔离措施。5、同一病区不同病人短时间内出现3例相同耐药菌时，在加强消毒隔离同时立即报院感办。多重耐药菌感染管理办法多重耐药菌和泛耐药菌的治疗治疗总原则病原菌确定（排除定植菌和路过菌）增加药物剂量、浓度或作用时间联合用药（包括中度敏感的抗菌药物，和耐药但仍有一定抑菌作用的抗菌药物）抗菌血清抗菌和清热解毒中药对症治疗抗菌药物的使用是否该用抗菌药物——用药指征临床症状与体征（发热，局部感染症状）实验室检查（白细胞总数和中性粒细胞数升高）感染的标志物检查影像学检查（X-摄片、CT、B超等）抗菌药物的使用病原学检查（细菌种类和药敏结果）。用什么样抗菌药物——药物种类抗菌药物种类（G+、G-细菌，头孢菌素、大环内酯）抗菌谱（窄谱、广谱）联合用药等抗菌药物的使用用药的方式、剂量和次数——静脉肌肉口服剂量、次数（根据PK/PD）用药的时机和期限——尽早（采集细菌样本后）给药及时停药临床疗效的PK/PD标记参数ReprintedwithpermissionfromSchentagJJetal.ClinInfectDis2001;32(Suppl.1):S39-S46.Cmin(谷值)半衰期AUC高于MIC时间时间Cmax(峰值)AUC24MICCmaxMICor依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类酮内酯类、两性霉素Bdaptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳霉素、四环素碳青霉烯类、糖肽类大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数TMIC和t1/2主要参数TMIC、PAE、T1/2浓度依赖性小结了解多重耐药