2017结直肠癌诊疗指南

中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南2017版中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南工作组成员组长：李进、张苏展、蔡三军秘书：陈功、王晰程专家组成员（按姓氏拼音排序）（*为执笔人）陈功*中山大学附属肿瘤医院结直肠外科蔡三军复旦大学附属肿瘤医院大肠外科蔡木炎中山大学附属肿瘤医院病理科高远红中山大学附属肿瘤医院放疗科来茂德浙江大学医学院病理学和病理生理学系李桂超*复旦大学附属肿瘤医院放疗科李进同济大学附属东方医院肿瘤内科李心翔*复旦大学附属肿瘤医院大肠外科梁后杰第三军医大学第一附属医院肿瘤科南克俊西安交通大学医学院第一附属医院肿瘤内科任黎*复旦大学附属中山医院普外科盛伟琪*复旦大学附属肿瘤医院病理科王晰程*北京大学附属肿瘤医院消化肿瘤内科王屹*北京大学人民医院放射科徐瑞华中山大学附属肿瘤医院内科袁瑛*浙江大学医学院第二附属医院肿瘤内科张苏展浙江大学医学院第二附属医院肿瘤外科章真复旦大学附属肿瘤医院放疗科周爱萍*中国医学科学院附属肿瘤医院肿瘤内科（感谢北京大学肿瘤医院张小田对本指南所做的贡献）目录1结直肠癌诊疗总则1.1MDT诊疗模式2结直肠癌的诊断原则2.1无症状健康人群的筛查2.2诊断基本原则2.3病理学检查原则2.4分期（AJCC/UICCTNM）3结肠癌的治疗原则3.1非转移性结肠癌的治疗3.1.1可切除结肠癌的治疗3.1.1.1内镜治疗3.1.1.2手术治疗3.1.1.3术后辅助化疗3.1.2不可切除结肠癌的治疗3.2转移性结肠癌治疗原则3.2.1同时性转移性结肠癌的治疗3.2.1.1初始可切除转移性结肠癌的治疗3.2.1.2初始不可切除转移性结肠癌的治疗3.2.2术后转移性结肠癌的治疗3.2.2.1可切除患者的治疗3.2.2.2不可切除患者的治疗3.2.3附录：转移性肠癌的常用全身治疗方案3.3结肠癌的随访4直肠癌的治疗原则4.1非转移性直肠癌的治疗原则4.1.1直肠腺瘤的治疗4.1.2ｃT1-2N0直肠癌的治疗4.1.3ｃT3／ｃT4N＋直肠癌的治疗4.2转移性直肠癌的治疗原则4.2.1同时性转移性直肠癌的治疗4.2.2术后复发转移性直肠癌的治疗4.2.2.1直肠癌术后局部复发治疗4.2.2.2术后转移性直肠癌治疗4.3直肠癌的随访5遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断原则1结直肠癌诊疗总则1.1结直肠癌的MDT诊治模式内容基本策略可选策略MDT学科构成外科：结直肠外科（胃肠外科、普外科）、肝胆外科肿瘤内科放射治疗科影像科胸外科介入治疗科病理科内镜科超声科MDT成员要求高年资主治医师及以上副主任医师MDT讨论内容仅有肝转移患者转移瘤潜在可切除的晚期患者中低位直肠癌需要特殊辅助化疗决策的患者直肠癌局部复发患者主管医生认为需要MDT的患者MDT日常活动固定学科/固定专家，固定时间（建议每1-2周一次）固定场所固定设备（投影仪、信息系统）根据具体情况设置说明：a.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性的结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。b.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。c.MDT原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。d.MDT团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存、提高治愈率和改善生活质量。2结直肠癌的诊断原则2.1健康人群的结直肠癌筛查临床评估基本推荐可选策略一般人群结直肠癌筛查1.年龄50-74岁[1-3]个体首次筛查进行高危因素问卷调查[4-8]和免疫法大便隐血检测，阳性者行结肠镜检查。2.后续筛查每年至少检查1次免疫法大便隐血[4,9-13]，阳性者行结肠镜检查。50-74岁个体，直接结肠镜检查[4,14]，结肠镜检查未发现肠道肿瘤者，每隔5-10年行结肠镜检查1次；发现肠道肿瘤者，根据肿瘤大小和病理类型在1-3年后行结肠镜复查；后续如未发现肿瘤复发，可延长间隔至3-5年。高危人群结直肠癌筛查1.有结直肠腺瘤病史、结直肠癌家族史和炎性肠病者为高危人群。2.应每年参加结直肠癌筛查。3.定期进行结肠镜检查，其间隔不应大于5年。1.进展期结直肠腺瘤(直径≥1cm，或伴绒毛状结构，或伴高级别瘤变)患者应在诊断后1-3年内复查结肠镜，如未发现腺瘤复发，后续间隔可延长至3-5年。2.非进展期腺瘤患者应在诊断后2-3年内复查结肠镜，如未发现腺瘤复发，后续间隔可延长至4-5年[15-16]。3.有结直肠癌家族史者进行遗传基因筛检，家系中遗传突变携带者定期结肠镜检查，非突变携带者以一般人群筛查(具体可参见本共识第五章)。4.炎性肠病患者定期专科就诊，根据病变范围、程度和年限与医生商定结肠镜检查间隔。参考文献1.李其龙,马新源,俞玲玲,等.农村高发地区大肠癌优化序贯筛查病变年龄别检出分析.中华肿瘤杂志.2013;35(2):154-157.2.ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015.CACancerJClin.2016;66(2):115-32.3.Bibbins-DomingoK,GrossmanDC,CurrySJ,etal.ScreeningforColorectalCancer:USPreventiveServicesTaskForceRecommendationStatement.JAMA.2016;315(23):2564-75.4.中华医学会消化病学分会.中国大肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见.胃肠病学和肝病学杂志.2011;20(11):979-995.5.CaiSR,ZhangSZ,ZhuHH,ZhengS.Barrierstocolorectalcancerscreening:acase-controlstudy.WorldJGastroenterol.2009;15(20):2531-6.6.MengW,CaiSR,ZhouL,etal.PerformancevalueofhighriskfactorsincolorectalcancerscreeninginChina.WorldJGastroenterol.2009;15(48):6111-6.7.SungJJ,NgSC,ChanFK,etal.AnupdatedAsiaPacificConsensusRecommendationsoncolorectalcancerscreening.Gut.2015;64(1):121-32.8.LeeJK,LilesEG,BentS,etal.Accuracyoffecalimmunochemicaltestsforcolorectalcancer:systematicreviewandmeta-analysis.AnnInternMed.2014;160(3):171.9.HuangY,LiQ,GeW,etal.Optimizingsamplingdeviceforthefecalimmunochemicaltestincreasescolonoscopyyieldsincolorectalcancerscreening.EurJCancerPrev.2016;25(2):115-22.10.HolL,WilschutJA,vanBallegooijenM,etal.Screeningforcolorectalcancer:randomcomparisonofguaiacandimmunochemicalfaecaloccultbloodtestingatdifferentcut-offlevels.BrJCancer.2009;100(7):1103-10.11.ParkDI,RyuS,KimYH,etal.Comparisonofguaiac-basedandquantitativeimmunochemicalfecaloccultbloodtestinginapopulationataverageriskundergoingcolorectalcancerscreening.AmJGastroenterol.2010;105(9):2017-25.12.LabiancaR,NordlingerB,BerettaGD,etal.Earlycoloncancer:ESMOClinicalPracticeGuidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-up.AnnOncol.2013Oct;24Suppl6:vi64-72.13.HalloranSP,LaunoyG,ZappaM.Europeanguidelinesforqualityassuranceincolorectalcancerscreeninganddiagnosis.FirstEdition--Faecaloccultbloodtesting.Endoscopy.2012Sep;44Suppl3:SE65-87.14.中华医学会消化内镜学分会,中华医学会麻醉学分会.中国无痛苦消化内镜应用指南.中国实用内科杂志.2014;34(1):32-36.15.FacciorussoA,DiMM,ServiddioG,etal.FactorsAssociatedWithRecurrenceofAdvancedColorectalAdenomaAfterEndoscopicResection.ClinGastroenterolHepatol.2016;14(8):1148-1154.e4.16.CubiellaJ,CarballoF,PortilloI,etal.Incidenceofadvancedneoplasiaduringsurveillanceinhigh-andintermediate-riskgroupsoftheEuropeancolorectalcancerscreeningguidelines.Endoscopy.2016;48(11):995-1002.2.2诊断基本原则2.2.1结肠癌的诊断目的基本策略可选策略定性诊断全结肠镜检查+活检a钡剂灌肠bCT仿真肠镜腹部/盆腔增强CT手术探查分期诊断（肠镜确诊者）胸部/腹部/盆腔增强CTc血清癌胚抗原（CEA）CA19-9胸部X线照片腹部/盆腔US腹部/盆腔平扫及增强MRI分期诊断c（超声或CT怀疑肝转移者）肝脏平扫及增强MRI肝脏细胞特异性造影剂增强MRId肝脏超声造影分期诊断（上述影像学检查怀疑转移但无法定性）PET/CTe,f重大治疗决策前检查ePET/CTf肝脏细胞特异性造影剂增强MRId肝脏超声造影说明：影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”a已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔。b如果结肠镜不能完全检查全部结肠，考虑加做钡剂灌肠了解残余肠段情况。肠梗阻患者不应该接受钡剂灌肠检查。c应该使用静脉注射和口服对比增强。如果腹腔/盆腔CT不能完成，或患者有CT静脉造影的禁忌症，可以考虑腹/盆腔增强MRI加上非增强胸部CT。推荐CT平扫/增强扫描及多角度重建影像用于：判断结肠癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对关系、区域淋巴结转移、以及周围血管肿瘤侵犯。d临床或US/CT检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会时，应该行肝脏MRI检查，能最有效确定肝转移瘤的数目、大小及分布[1]；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出更多的肝内1cm以下的小病灶[2]。e指拟行转移瘤手术切除、或治疗决策的重大更改时；PET/CT用于发现可能存在的更多转移灶，从而避免了过度手术/治疗[