中枢性低钠血症发

中枢性低钠血症发生机制与治疗梅河口市新华医院中枢性低钠血症发病机制低钠血症是重度颅脑损伤患者较难处理的重要并发症之一，处理不当可引起严重的电解质紊乱，甚至直接影响预后。颅脑损伤并发中枢性低钠血症其临床表现通常被颅脑损伤掩盖，容易漏诊，是临床上导致颅脑损伤患者病残和(或)死亡的因素之一。定义中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病变而引起的一组以血钠降低为主要临床表现的临床综合症，又称为低钠性脑病，它包括脑性盐耗综合症（Cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS），抗利尿激素分泌异常综合症（Syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone,SIADH）和中枢性尿崩症(centraldiabetesinsipidus,CDI三种类型。中枢性低钠血症患者中约50%见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，约25%的患者为原发性。发生率蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为29%；垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达35%；脑外科手术后SIADH的发生率为28.75%；重度颅脑损伤患者中SIADH发生率为33%；由于在八十年代前人们将CSWS等同于SIADH，因此在上述发病率中实际上包括了部分CSWS的病人，黄海能等报道重型颅脑外伤病人中CSWS的发生率为71%；霍旭等分析了100例神经外科低血钠病人，其中CSWS为8%。一般认为CSWS的发生率高于SIADH。发病机制（一）CSWSCSWS这个名词由Peters和他的同事于1950年首先提出。但在八十年代前人们多将CSWS等同于SIADH，20世纪80年后期，越来越多的学者认为CSWS发生原因主要是下丘脑受到直接或间接损伤造成水肿、缺血，导致血浆中脑钠肽(BNP)和心钠肽(ANP)增多。BNP和ANP均为强利钠因子，通过竞争性地抑制肾小管上的ADH受体，从而抑制肾小管对钠和水的重吸收，使大量的钠、水经尿液排出，造成低血容量性缺钠，且缺钠重于缺水。（二）SIADHSIADH是1957年Sehwaitz等首次报道2例肺癌患者表现有低血钠伴肾性失钠，推测其原因可能为抗利尿激素(ADH)分泌增多所致，遂将其称为抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)，后多见于颅脑外伤。目前认为颅脑损伤后血中抗利尿激素相对体液渗透压分泌呈不适当的高水平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征。在正常生理条件下垂体前后叶之间在下丘脑调控下保持动态平衡。垂体前叶分泌的促甲状腺素(ACTH)和后叶释放的抗利尿激素(ADH)各自通过对细胞内、外液中电解质和渗透压的影响而维持机体内环境的稳定。ADH/ACTH平衡失调，ADH释放过多而ACTH分泌相对不足，出现水潴留，可出现ADH不适当分泌导致SIADH。（三）CDI颅脑外伤后形成水肿压迫垂体或者垂体直接损伤造成抗利尿激素严重缺乏或者部分缺乏，致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合症。渴感机制完整的患者可以通过饮水代偿维持，使血浆渗透压维持在正常范围。最后大量饮水可造成高容量稀释性低钠血症。限水,静脉补充水分不足，渴感受器破坏，昏迷患者不能饮水将导致低血容量性高钠血症。体液基本概念与相关激素细胞外液：20%(extracellularfluid)血浆(plasma)5%组织间液(interstitialfluid)15%40%40%其它细胞内液(intracellularfluid)水平衡摄入（ml）排出（ml）饮水1000-1300尿量1000-1500食物水700-900皮肤蒸发500代谢水300呼吸蒸发350粪便水150合计2000-25002000-2500体液容量及渗透压的调节体液容量及渗透压的调节血浆渗透压的计算公式血浆渗透压（mmol/L）=2×｛〔Na+〕+〔K+〕｝+〔BUN〕/2.8+〔Glucose〕/18血浆渗透压的正常值约为：280-310mmol/L低血钠病人补钠量的计算公式补钠量（mmol/L）=4（血清钠正常值-血清钠测得值）×体重×0.6(女性0.5)1克钠盐=17mmol/L钠低容量性高容量性等容量性低钠血症血清Na+浓度＜130mmol/L低钠血症根据血钠的浓度和体液容量分为：低钠血症(hyponatremia)低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic血清Na+浓度＜130mmol/L血浆渗透压＜280mmol/L失Na+＞失水伴有细胞外液量的减少又称低渗性脱水hypotonicdehydration体内钠总量正常或增多伴有体液量的增多又称水中毒waterintoxication体内钠总量接近正常细胞外液容量可能轻度增多低钠血症(hyponatremia)低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic经肾脏丢失利尿剂、肾上腺皮质功能不全、肾实质性疾病、肾小管酸中毒、csws肾外丢失消化道失液、液体在第三间隙积聚、经皮肤丢失水摄入过多无盐水灌肠、持续过量饮水、补液不当水排出减少急性肾衰、ADH分泌过多ADH分泌异常综合征恶性肿瘤、中枢神经系统疾病、肺部疾病原因和机制低钠血症(hyponatremia)低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic细胞外液的减少，易发生休克血浆渗透压降低，无口渴感明显的失水体征早期多尿和低比重尿，晚期少尿，尿钠少，经肾失钠患者尿钠多细胞外液量增加，血液稀释细胞内水肿中枢神经系统症状—颅内高压，脑疝严重造成细胞内水肿，引起脑疝对机体的影响临床表现虽然SIADH和CSWS二综合征发病机理不同，但在临床上均可见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，均表现为低钠血症，临床症状也相似。常见的临床表现有：食欲下降、头痛、易怒和肌无力。严重低钠（120mmol/L）或血钠下降过快（0.5mmol/hr）时可引起神经-肉肌兴奋、脑水肿、肌肉抽动或痉挛、恶心、呕吐、昏迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡。（一）CSWSCSWS多出现额、颞底、颅底的损伤可以引起下丘脑、三脑室旁的受损。起病时间多为5-12天。主要表现为低容量性低钠血症、多尿、高尿钠表现。出现精神症状和意识状态改变，如烦躁、嗜睡、昏迷加深等。出现低血容量症状体征，如口渴、多饮、心率加快、血压下降等,中心静脉压(CVP)下降。血钠一般130mmol/L，血浆渗透压270mmol/L，尿渗透压一般300mmol/L，尿钠常80mmol/L;24h尿量常4000ml，尿比重多为1.025～1.300。（二）SIADHSIADH多发生于丘脑下部的直接损伤或蛛网膜下腔出血或颅内血肿致中线结构移位可使下丘脑继发性损伤。表现为等容量低钠血症。临床表现取决于低钠血症的严重程度和速度。血清钠一般130mmol/L，尿钠相对排出增高，一般超过30mmol/L。当血清钠低于120mmol/L时，可出现恶心、呕吐、软弱无力、嗜睡，甚至精神错乱；当血清钠低于110mmol/L时，出现肌力减退，腱反射减弱或消失、惊厥、昏迷，如不及时处理，可导致死亡。当体内钠缺失过多时，尿钠浓度也可以减少。血浆渗透压常低于270mmol/L，尿渗透压常高于血浆渗透压。血清尿素氮、肌酐、尿酸等浓度常降低。血浆AVP相对血浆渗透压呈不适当高水平。一般无水肿。病因1）颅内疾病：脑膜炎，多见于小儿，也可见于结脑患者；脑外伤：约有4.6%的脑外伤病人可出现SIADH；颅内压增高；颅内肿瘤手术后；蛛网膜下腔出血后。2）中枢神经系统以外的病变肺部的恶性肿瘤，尤其是支气管源性的恶性肿瘤；肺结核；肺曲霉病贫血严重创伤、恶痛、低血压等；急性间隙性卟啉病；3）药物：氯磺丙脲，可增加肾对内源性ADH的敏感性；催产素与ADH有交叉活性；双氢克尿塞、卡巴咪嗪、卡马西平等。(三)CDI尿崩症临床表现为多尿,持续每天尿量4000ml或每小时200ml，排低比重尿，尿比重常低于1.005，尿渗透压50～200mmol/L,血浆渗透压在295mmol/L以上，清醒者有烦渴、多饮，昏迷者昏迷程度加深，GCS评分减少等症状。根据抗利尿激素缺乏的程度，可分为完全性尿崩症和部分性尿崩症，完全性尿崩症症状典型，而部分性尿崩症症状较轻。24小时尿量为2.5～5L，如限制饮水，尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过血渗透压达290～600mmol/L；亦有学者根据垂体柄破坏程度认为当垂体柄破坏85%时出现部分性尿崩症，95%时可出现完全性尿崩症。根据损伤部位的不同，可分为暂时性尿崩症和永久性尿崩症。损伤视上核、正中隆起以上的神经束发生永久性尿崩症；损伤正中隆起以下或垂体后叶，只发生暂时性尿崩症。颅脑损伤程度重、伤后3天内起病者为急性起病型，可能由下丘脑垂体系统原发性严重损伤所致；而脑损伤程度轻、损伤3天后起病者为迟发性起病型，可能由供血系统损害引起继发性选择性下丘脑垂体功能障碍或下丘脑垂体系统原发性损伤较轻所致。诊断与鉴别诊断CSWS诊断要点低钠血症，在盐摄入或补给正常情况下出现血钠130mmol/L血容量70ml/kg体重尿钠80mmol/（L.24h）肝肾功能、甲状腺和肾上腺功能正常。SIADH诊断要点血钠130mmol/L血浆渗透压270mmol/L同时尿渗透压与血浆渗透压之比1尿钠20mmol/L无心功能、肝功能、肾功能、肾上腺功能、甲状腺功能异常临床上无皮肤水肿或腹水、血压下降、脱水等血容量减少征象CDI诊断要点尿量多，一般4～10L/d；低渗尿，尿渗透压低于血浆渗透压，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.005～1.003以下禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加ADH或去氨加压素（DDAVP）治疗有明显效果如影像学上垂体柄增粗或垂体后叶高信号消失是CDI的典型表现排除糖尿病、肾性多尿、精神性多尿等。既往无多饮、多尿、外伤后起病CSWS与SIADH鉴别诊断CSWSSIADH血ANP、BNP和EDLS浓度上升正常血ADH浓度正常升高血容量下降上升盐平衡负不定脱水征有无体重下降上升或正常肺毛细血管楔状压（PCWP）下降（8mmHg）上升或正常中心静脉压（CVP）下降(6mmHg)上升或正常直立性低血压有可有可无CSWSSIADH血球容积增加降低或无变化血浆渗透压上升或正常下降BUN/肌酐上升正常血浆蛋白增高正常尿钠明显增高增高血钾增高或无变化下降或无变化血尿酸正常降低尿量显著增多减少或正常补液试验（输等渗盐水）症状改善症状无改善限水试验（液体量700-1000ml/日）临床症状加重血浆渗透压增加，尿钠减少CDI与CSWS、SIADH鉴别SIADH是ADH异常分泌,引起稀释性低钠,即水中毒所致。CSWS则是心房利尿纳多肽增多,钠排出过多所致。中枢性尿崩症引起低钠血症多见于清醒的病人，烦渴中枢反应正常，而昏迷病人则发生高钠血症情况比较多。与其它低钠血症鉴别三者均应注意与营养性低钠血症的鉴别诊断。脑外伤患者术后禁食水、高热多造成高渗性脱水或因钠摄入少、丢失多而造成营养性低血钠。与中枢性低钠血症不同，营养性低钠血症不伴有明显的低血浆渗透压，尿钠排泄减少，尿渗透压不高。故在脑外伤患者的治疗中一旦发现低血钠,应同时测定尿钠、血和尿的渗透压以及肾功，以判断低血钠的性质是营养性还是中枢性。中枢性低钠血症治疗（一）CSWS初期每日多次复查血钠和尿钠以调整补钠量，除每日生理需要量4.5g外，按血钠水平根据补钠公式计算补钠量。24h内分2～3次补入。CSWS的患者严重缺钠特别是当尿钠﹥145mmol/L时静脉滴注生理盐水往往难以纠正低钠血症，可持续补充与尿钠浓度相同的氯化钠液体。能口服给予高盐饮食补充分钠盐，尽量使血钠渐渐回升、恢复正常。因钠的继续丢失量大，在补钠治疗的同时血钠仍有可能继续下降，必要时可每日可多次补充2%～3