中国高血压治疗指南

中国高血压防治指南2004年修订版现状与未来重庆医科大学附属第二医院殷跃辉中国高血压治疗现状知晓率治疗率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年发布的《中国居民营养与健康现状》调查结果显示：ChinJhypervol12No.6487-489ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人数高血压18.8%1.6亿糖尿病2.6%2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%6000万高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(1.7mmol/L)11.90%低HDL(0.91mmol/L)7.40%中国高血压治疗现状2004年中国高血压防治指南共识高血压防治应符合循证医学原则高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压控制在50岁以上者可能更重要，且更困难不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转，有着重要意义ChinJhypervol12No.6487-4892004年中国高血压防治指南共识完整，正确的资料采集及血压测定是个体决策的重要基础治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措施药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化治疗，对多数尤其高危患者常不是对某药，而是某一组（联合）药物的适当选择增加患者依从性，调动一线医生的积极性是关键ChinJhypervol12No.6487-4892004年中国高血压防治指南共识大量研究证实，降压益处主要来自降压本身，各类降压药物均有作为初始用药或联合用药当高血压合并多种其他情况时，需要联合用药，单独推荐某药物作为首先，是不恰当不可行的患者合并靶器官损害或疾病时，可以参考适应症，可能存在不同附加药效血或药代动力学优势关于药物治疗ChinJhypervol12No.6487-4892004年中国高血压防治指南共识降压达标时关键，但单一用药仅使30％－60％患者达标，2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，常需联合用药。近年多数降压临床研究，多评价的时不同药物联合的效果固定复方原先较少临床试验证据，但较方便，有利提高患者依从性，降压有效，可选用，期望进一步评价有效平稳降压，24小时有效控制，可更好减少心血管事件。提出患者应尽快使用有效药物关于药物治疗ChinJhypervol12No.6487-4892004年中国高血压防治指南2004年中国高血压防治指南一、血压的定义与分类血压水平的定义和分类（mmHg）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压１级高血压（“轻度”）２级高血压（“中度”）３级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜１２０１２０～１３９≧１４０１４０～１５９１６０～１７９≧１８０≧１４０＜８０８０～８９≧９０９０～９９１００～１０９≧１１０＜９０ChinJhypervol12No.6483-4862004年中国高血压防治指南二、诊断性评估包括三方面：1.确定血压值及其它心血管危险因素2.高血压的原因（明确有无继发性高血压）3.靶器官损害以及相关临床情况ChinJhypervol12No.6483-4862004年中国高血压防治指南诊断性评估1.家族史和临床病史2.体格检查3.实验室检查ChinJhypervol12No.6483-4862004年中国高血压防治指南二、诊断性评估血压测量－－是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，主要用以下三种方法：1.诊所血压2.自测血压3.动态血压24h平均值130/80mmHg白昼平均值135/85mmHg夜间平均值125/75mmHg夜间血压值比白昼血压均值低10-20%ChinJhypervol12No.6483-4862004年中国高血压防治指南三、血压与心血管病危险●高血压的危险分层高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：①有无其他危险因素；②有无靶器官损害；③有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；（表２）并根据我国高血压人群的危险度分层标准（表３）进行危险度分层和确定治疗方案．ChinJhypervol12No.6483-4862004年中国高血压防治指南心血管危险因素靶器官损害糖尿病：关联临床状况收缩压和舒张压水平（1－3级）男性55岁女性65岁吸烟血脂紊乱（TC5.7mmol/L,LDL-C3.3mmol/L,HDL-C1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史(一级亲属，发病年龄50岁)腹型肥胖(腹围男85cm,女80cm,或肥胖：BMI18kg/m2C反应蛋白1mg/dl左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons38mm;Cornell2440mm*ms;超声心动图：LVMI男125，女110g/m2）超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT0.9mm或粥样硬化斑块)血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男22女31mg/g）空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖11.0mmol/L脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿ChinJhypervol12No.6483-4862004年中国高血压防治指南高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危其他危险因素和病史ChinJhypervol12No.6483-48610年内心血管疾病发病绝对危险性：15%为低危，15-20%为中危，20-30%为高危30%为极高危2004年中国高血压防治指南量化估计预后根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险。（此标准与ESH相同）ChinJhypervol12No.6483-4862004年中国高血压防治指南高血压的判断若患者的SBP与DBP分属不同级别时，以较高的分级为准单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。ChinJhypervol12No.6483-486左心室肥厚心电图诊断标准Cornell指数QRS波群电压和QRS间期时间的乘积增高：(RaVL+SV3)QRS间期时间2440mV•msec(男)(RaVL+SV3+6)QRS间期时间2440mV•msec(女)JACC1992;20:1180-1186JACC1995;25:417-423Sokolow-Lyon指数电压增高：Sv1+Rv5或Rv638mV2004年中国高血压防治指南四、高血压的治疗治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。ChinJhypervol12No.6483-4862004年中国高血压防治指南四、高血压的治疗治疗目标140/90mmHg老年人:SBP150mmHg糖尿病或肾病者130/80mmHg治疗策略检查病人及及全面评估其总危险谱后，判断病人分级。－高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。－中危病人：酌情由临床医生决定何时开始药物治疗。－低危病人：观察一段时间由临床医生决定何时开始药物治疗。－改变生活方式：所有病人，包括需予以药物治疗的病人均应改变生活方式ChinJhypervol12No.6483-4862004年中国高血压防治指南四、高血压的治疗--降压治疗的原则大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐将血压降到目标水平，这样对远期事件的减低有益。推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动。降低主要心血管事件的发生危险和防止靶器官损害，并提高用药的依从性。根据基线血压水平，有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗ChinJhypervol12No.6483-4862004年中国高血压防治指南四、高血压的治疗--高血压的药物治疗通过降压治疗使高血压病人的心血管和肾脏病病死亡率和患病率减低,降低血压使其达到相应病人的目标水平。ChinJhypervol12No.6483-4862004年中国高血压防治指南四、高血压的治疗--降压药物的治疗原则从当前的认识高血压的降压就采取以下原则：1、从小剂量开始2、使用长效药物（药效持续24小时）有效地防止靶器官损害T/P50%的药物还可增加治疗的依从性。3、联合用药，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗ChinJhypervol12No.6483-4862004年中国高血压防治指南四、高血压的治疗--降压药的种类当前用于降压药的药物主要有以下六类，即利尿药、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、ARB、钙拮抗剂（CCB）,α受体阻滞剂。ChinJhypervol12No.6483-4862004年中国高血压防治指南四、高血压的治疗－降压药的联合应用现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：●利尿药和β阻滞剂•●利尿药和ACEI或ARB●CCB（二氢吡啶）和β阻滞剂●CCB和ACEI或ARB●CCB和利尿药●阻滞剂和β阻滞剂－－必要时也可用其他组合，包括中枢作用药物如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARBChinJhypervol12No.6483-4862004年中国高血压防治指南四、高血压的治疗－降压药的联合应用合并用药有2种方式，－采取各药的按需剂量配比处方，优点是可以调节品种和剂量－采用固定配比复方，优点是方便，有利于提高患者的依从性2004年中国高血压防治指南禁忌症糖耐量减低经常运动者2-3度房室传导导滞心绞痛，心梗后，快带心律失常充血性心力衰竭，妊娠β阻滞剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI咳嗽血管紧张素转换酶ji拮抗剂快速心律失常充血性心衰2-3度房室传导导滞充血性心力衰竭老年性高血压，周围血管病，妊娠单纯收缩期高血压心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗剂（非二氢吡啶类）充血性心衰体位低血压前列腺增生，高血脂阻滞剂妊娠周围血管病痛风肾功能衰竭，高血钾充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压肾功能不全，充血性心力衰竭育血性心力衰竭，心梗后利尿药（噻嗪类）利尿药（袢利尿药）利尿药（抗醛固酮药）可能强制性适应症类别ChinJhypervol12No.6483-4862004年中国高血压防治指南四、高血压的治疗--特殊人群的降压治疗考虑－老年人：有证据说明五类主要降压药均有益。－冠心病：稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长作用钙拮抗剂，急性冠脉综合征时选用β阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI和β阻滞剂和醛固酮拮抗剂ChinJhypervol12No.6483-4862004年中国高血压防治指南•－心力衰竭：症状少者用A