妇产科病理-子宫内膜病理

子宫内膜病理河北省人民医院病理科2015年05月26日外阴（炎症、表皮病变、肿瘤）阴道（炎症、瘤样病变、肿瘤）宫颈（炎症、增生、肿瘤）子宫体（子宫内膜、间叶性肿瘤、上皮-间叶混合肿瘤）输卵管（炎症、妊娠、肿瘤、滋养叶细胞疾病）卵巢（炎症、肿瘤）胎盘（感染、梗死、滋养细胞疾病）子宫内膜疾病一、子宫内膜增殖1、内膜不规则增生反应（无排卵的子宫内膜）（DisorderedProliferativeEndometrium,DP）•多见于青春期、更年期妇女•通过诊刮即可治愈。而“增生症”表明一种不正常状态，往往需要激素等治疗。•未见有DP发展为癌的报道，多数恢复正常，约20%进展成增生症。•临床表现：月经周期和经期的不正常病理特点：内膜呈现不同的增生阶段，轻度增生过长腺体数目增多，分布不均腺体形态结构异常，可见不规则核下空泡2、子宫内膜增生症EndometrialHyperplasia(EH)病因：•当缺乏孕激素的对抗作用时，雌激素的持续刺激会导致内膜增生。•初潮和围绝经期的女性•绝经后女性血中雌二醇水平下降，但雌酮可能持续在高水平，后者主要来自肾上腺和卵巢雄烷二酮的转化，肥胖则增大这一转化过程。因此明显的超重是导致EH的危险因素。•卵巢本身的病变和单纯摄取外源性雌激素均可导致EH。分型（1994年）一、不伴非典型增生的增生症1）单纯性增生病理特点：内膜增厚，呈息肉状腺体增多，大小不一，管状或囊状扩张,腺体与间质的比例3:1上皮细胞排列呈假复层，间质水肿，可出现分泌现象，出现核下空泡，孕激素来自黄素化的卵泡膜细胞临床表现：月经不调，闭经后持续阴道流血2）复杂型增生内膜厚薄不一腺体重度增生，间质减少，腺体与间质的比例3:1背靠背现象，腺体分支，腺腔内上皮突起，腺体内“搭桥”，相似于筛状结构。腺上皮增生，向腔内突出，呈假复层或复层上皮细胞不具细胞异型性可伴有各种化生临床表现：闭经或不规则流血二、不典型增生单纯性复杂性腺体异常增生，间质少。腺体与间质的比例3:1复杂结构多见，单纯结构少见。腺上皮细胞的不典型性,胞核变圆增大、失去极向，且大小不一，呈假复层排列，核仁明显。胞浆透亮嗜酸性。可伴有各种化生。临床表现：闭经或不规则流血新近分类（Mutter）2000年，Mutter和内膜疾病合作小组提出将内膜增生分为：•内膜增生症（endometrialhyperplasia,EH）多克隆性增生，是机体对内源性和外源性高雌激素状态的生理反应，经刮宫及孕激素治疗后可退缩，极少数发展为分化较好的癌。•内膜上皮内瘤变（endometrialintraepithelialneoplasia,EIN）单克隆性增生，有发展为癌的可能性EIN的基本概念定义：指结构和细胞学发生癌前改变的子宫内膜腺体的克隆性增生，容易发生恶性转化成为子宫内膜样(I型)子宫内膜腺癌。EIN是遗传学发生改变的局灶、非浸润性肿瘤，当进一步发生遗传学改变后可以转化成恶性。诊断标准：通过对比组织病理、临床结局、分子学改变、客观的计算机组织形态测量学发展而来遗传学、组织形态学、临床预后的综合判断EIN基本诊断标准EIN标准表现结构通常局部间质内腺体过度生长细胞学改变灶状密集腺体和背景腺体细胞学表现不同体积1mm最大直径应该1mm，更小的病变还不清楚其性质除外相似的良性病变和癌二、子宫内膜癌1、分类上皮性肿瘤间叶性肿瘤子宫内膜癌混合型上皮和间叶肿瘤子宫内膜样腺癌滋养细胞疾病粘液性腺癌淋巴造血肿瘤浆液性腺癌其它透明细胞腺癌混合细胞腺癌鳞状细胞癌移行细胞癌小细胞癌未分化癌2、子宫内膜癌（Endometrilcarcinoma）病因学分型I型II型无拮抗激素有（雌激素依赖）无（与雌激素关系少）月经状态前/围绝经绝经后前期病变不典型增生/EIN上皮内癌（EIC）肿瘤级别低高肌层浸润常较浅常深层组织学分型子宫内膜样/粘液性浆液性/透明细胞生物学行为进展较慢侵袭性强基因改变PTEN突变P53突变K-ras突变发生率80-85%10-15%子宫内膜样腺癌高分化腺癌：1级实性区域5％绝大多数没有肌层浸润患者的生存率为94%，而局限于内膜者几乎为100%。一般切除子宫即可，侵及肌层≥1/2者才需要辅以放疗。中分化腺癌：2级实性区域在5％～50％预后明显较1级差。侵及肌层者切除子宫后需要辅以放疗低分化腺癌：实性区域≥50％3级预后差，常可见到伴有其他预后较差的特殊类型的癌和侵及血管大多数手术时已侵及肌层，凡侵及肌层者均应在切除子宫后需要辅以其他治疗。子宫内膜样腺癌亚型：伴鳞状上皮分化绒毛腺型分泌型纤毛细胞型伴有鳞状分化的内膜样癌：分级的依据是腺体成分，鳞状上皮的异型程度与预后无关。鳞状上皮化生的形式多种多样：从高度角化的上皮到桑椹样化生（多为圆形轮廓、无明显的角化、细胞界限不清）。具有明显恶性的孤立（腺上皮为良性）的鳞状细胞成分，要考虑到鳞癌的可能性，并应排除宫颈原发鳞癌侵及宫体的可能性。纤毛细胞型亚型纤毛化生的细胞常为复层，大而圆，胞浆丰富，透明或嗜酸性，浆内可见衬覆纤毛的微囊。胞核空泡状，但核染色质细腻.绒毛状管状癌分泌亚型：镜下，在腺体结构和细胞核都具有明显异型性，突出的特点是胞浆内有均一的位于核下的空泡。需与正常分泌期子宫内膜和富于糖原的鳞状细胞癌鉴别预后同其它高分化子宫内膜样腺癌不一定与孕激素治疗有关子宫内膜癌分期（FIGO，2009）I期局限于子宫体Ia浸润深度1/2肌层Ib浸润深度≥1/2肌层II期侵犯宫颈间质无宫体外蔓延Ⅲ期局部或区域扩散Ⅲa期：肿瘤累及浆膜和(或)附件Ⅲb期：阴道或宫旁受累Ⅲc期：盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移。Ⅳ期Ⅳa期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜。Ⅳb期：远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移。