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妇产科的诊疗常规产褥感染诊疗常规【病史采集】首先明确产褥感染与产褥病率的定义。1.产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。2.产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38℃。可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他感染与发热。3.感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。4.全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。5.局部症状：腹痛、腹胀，会阴切口肿痛、恶露量及气味等。6.治疗经过：发病后有无治疗及用药情况和效果。【体格检查】1.体温、脉搏、呼吸、血压。2.腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。3.有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征。【实验室检查】1.白细胞增多。2.急性期查Ｃ—反应蛋白。3.血培养、尿培养＋药物敏感试验。4.宫腔分泌物培养＋药物敏感试验。【诊断和鉴别诊断】1.详细询问病史、诱因、发病时间。2.全身症状体征：寒战、发热、脉搏增快。如全身中毒症状重，而创口局部压痛不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。3.局部症状及体征：腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至“冰冻骨盆”。手术切口肿胀、脓性分泌物。恶露增多有臭味。下肢血栓性静脉炎形成“股白肿”。4.确定病原体。方法有：（１）病原体培养；（２）分泌物涂片检查；（３）病原体抗原和特异抗体检测。5.注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。【治疗原则】1.一般治疗：半坐卧位，纠正贫血与电解质紊乱。及时清除宫腔残留物，脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。2.抗生素的应用，最好是根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素，剂量宜大。感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。3.血栓性静脉炎的治疗，在应用大量抗生素的同时，加用肝素治疗。如有化脓性血栓播散，可考虑结扎卵巢静脉、髂静脉等。4.严重病例引起中毒性休克、功能衰竭，应积极抢救治疗。早产诊疗常规【病史采集】1．孕妇一般情况，孕妇年龄过小（18岁），过大（40岁），体重过轻（45Kg）,身材过矮（150cm）；有吸烟、酗酒习惯者；营养状况及有无精神创伤；2．过去曾有流产、早产史者；3．子宫畸形包括双子宫、双角子宫及纵隔子宫；宫颈内口松弛与子宫肌瘤等4．胎儿、胎盘因素：双胎、羊水过多、胎位不正、胎膜早破、宫内感染，胎盘功能不全，母血型不合、前置胎盘及胎盘早剥等；5．孕妇合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、慢性肾炎、心脏病、原发性高血压、甲状腺机能亢进及性传播疾病等；6．孕妇患有妊高征等产科疾病以及合并有内、外科疾病，因病情需要必须提前终止妊娠者。【体格检查】1．全身检查：注意身高、体重及甲状腺情况；2．产科检查：宫高、腹围、骨盆测量、胎方位、胎心音、阴道流血或血性分泌物；尤其注意有无宫缩，其强度、规律性、持续时间以及有无伴随宫颈管短缩及进行性扩张。【实验室检查】1．血常规、出凝血时间，血型；2．中段尿常规，必要时作中段尿培养；3．肝功能检查；4．心电图检查；5．产科B超，必要时作彩超检查；6．胎心监护仪测（≥34周）；7．胎儿心电图检查（必要时）；8．胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水泡沫试验、羊水胆红素测定、羊水肌酐测定、羊水PG测定。【诊断和鉴别诊断】以往有流产、早产或本次妊娠期有流血史的孕妇容易发生早产。早产的临床表现，主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后发展为规律宫缩与足月产相似，间隔5~6分钟，持续30秒钟以上，伴以宫颈未缩短缩以及进行性扩张时，可诊断为早产临产。诊断早产应与妊娠期出现的生理性子宫收缩相区别，生理性子宫收缩一般为不规则无痛感，且不伴以宫颈管消失等改变。【治疗原则】若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。若胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。1．一般治疗：戒烟，禁性交，精神安慰，增加营养，左侧卧位，卧床休息，吸氧等。2．抑制宫缩药物：（1）羟苄羟麻黄碱：150mg溶于5%葡萄糖500ml，稀释为0.3mg/ml溶液静脉滴注，保持0.15~0.35mg/min滴速,待宫缩抑制后至少维持滴注12小时,再改为口吸10mg每日3次；（2）硫酸舒喘灵：每次2.4~4.8mg舌下含服，每６～８小时重复使用一次；用药时注意心率。（3）硫酸镁：先用负荷剂量2.5g，溶于10%葡萄糖20ml静脉推注，时间不能小于5分钟，然后再用15g溶于10%葡萄糖1000ml滴注,滴速在1.5g/每小时，直至抑制宫缩后继续滴注2小时。3．镇静剂使用：镇静剂并不能有效地抑制宫缩，却能抑制新生儿呼吸，故临产后忌用。若孕妇精神紧张时，可作为辅助用药。4．新生儿呼吸窘迫综合征的预防，分娩前给孕妇地塞米松10mg肌注或静注连用3天或羊膜内注入均可；5．产时处理：临产后慎用吗啡、度冷丁等抑制新生儿呼吸中枢药物，产程中应给孕妇氧气吸入，分娩时可行会阴切开以防早产儿颅内出血，必要时可行剖宫产。【疗效及出院标准】经治疗停药3天，无宫缩、胎儿情况良好，仍未到预产期，可出院转产科高危门诊随过期妊娠【病史采集】1．详细询问月经史、月经周期、平时月经变异情况；2．早孕反应及胎动出现时间；3．是否用过避孕药；4．了解妊娠早期妇科检查情况；5．以往妊娠有无过期，家族中有无过期妊娠。【体格检查】1．全身检查；2．产科检查、宫高、腹围、骨盆测定、胎方位、胎心音、胎心率、宫缩、胎先露、胎膜等情况。【实验室检查】1．血常规、出凝血时间，血型；2．中段尿常规；3．肝功能；4．心电图；5．产科B超，彩色B超；6．胎心监护仪监测；7．阴道细胞学涂片检查（有条件时）；8．胎儿胎盘功能测定（有条件时），血、尿雌三醇测定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盘生乳素测定；9．胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水肌酐测定、羊水泡沫试验、羊水脂肪细胞检查；胎儿生物物理评分（必要时）；11．胎儿头皮血pH值或胎儿脐血pH值测定。【诊断与鉴别诊断】首先确定是否过期妊娠，然后了解胎盘功能情况，最后了解宫颈成熟度。1．确定妊娠是否过期（1）最重要的是准确月经史，月经周期，再配合早孕反应（孕6周）出现时间，胎动时间（18～20周），早孕妇科检查当时子宫大小来估计预产期。（2）非孕期持续测量基础体温者，可根据基础体温上升的排卵期推算预产期；夫妇两地分居者可根据探亲日期推算预产期；（3）B型超声波检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期测定胎儿坐高，孕晚期测定胎儿双顶径、股骨长，羊水量的变化推算预产期；（4）子宫符合孕足月大，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。2．确定有无胎盘功能减退，可通过下列检查得知（1）胎动计数，12小时内10次或逐渐下降，超过50%而不能恢复，提示胎儿缺氧；（2）B超及彩色B超检查，B超可观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等，彩超可测定胎儿脐血流情况，来判断胎盘功能与胎儿安危；（3）胎儿监护仪监测，无应激试验（NST），每周1~2次NST无反应，需做宫缩应激试验或OCT，OCT出现胎心晚期减速者提示胎儿缺氧；（4）阴道细胞涂片，中层细胞消失以表层细胞为主；（5）孕妇尿雌三醇（E3）含量及尿雌三醇肌酐（E/C）比值测定，持续低值，表示胎盘功能不全，如下降5%提示胎儿窘迫；（6）胎儿心电图检查；（7）了解羊水量及性状，用羊膜镜或人工破膜方法；（8）羊水脂肪细胞计数5%提示过期妊娠；（9）胎儿头皮血pH测定，PH值7.25应考虑终止妊娠；（10）胎盘生乳素测定。（11）了解宫颈成熟度，能对预测引产是否成功起重要作用，一般采用Bishaop评分法。【治疗原则】一般认为过期妊娠首先需鉴定是否确定过期，然后参照胎儿胎盘功能及宫颈成熟度决定处理。1．有产科并发症和其它高危因素者，如流产、死产死胎、糖尿病、妊高征、小样儿、难产及新生儿死亡者，应在42周内给予引产，结束妊娠；2．已过预产期者，应在42周内引产，结束妊娠；3．妊娠确已过期或有胎盘功能减退者，应及时终止妊娠，根据胎盘功能及产科情况考虑阴道分娩或剖宫产。4．引产方法（1）口服催产乳；（2）催产素滴注引产；（3）人工破膜引产；（4）硫酸普拉酮钠引产；（5）米索前列醇口服或阴道放药引产；（6）卡孕栓塞肛促宫颈成熟引产；（7）引产失败改剖宫产。5．产时处理（1）产程图监护产程，注意宫缩、胎心率、先露下降等情况；（2）产程中使用胎心电子监护仪监测，及时发现问题采取应急措施；（3）产程中做好抢救胎儿的一切准备；（4）左侧卧位；（5）吸氧；（6）静脉滴注葡萄糖液；（7）注意羊水情况；（8）必要时助产缩短第二产程；（9）避免产伤；（10）预防胎粪吸入综合征；6．过熟儿处理（1）葡萄糖使用；（2）碳酸氢钠使用；（3）抗生素使用；【疗效及出院标准】1．有引产指症者，产后伤口愈合良好后出院；2．经纠正预产期后，未达足月者，胎儿情况良好，可出院转产科高危门诊随诊。胎膜早破【病史采集】首先确定妊娠、计算预产期。1．有无不良分娩史；2．阴道流液的时间、性状、颜色、量、流水发生在有规律宫缩前后；3．治疗过程；4．有无外因，如外伤、性生活、阴道检查、剧烈咳嗽、排便用力等；5．近期是否有细菌、病毒感染、如发烧、阴道炎等。【体格检查】1．测宫高、腹围，确定胎方位，听胎心；2．孕妇平卧时，向下推动宫底，可见液体自阴道口流出；3．阴道检查，后穹窿有无液池形成、液体中可见胎脂样物或液体自宫口流出。【辅助检查】1．阴道液体酸碱度检查；2．羊水内容物检查：取后穹窿液少许均匀涂在玻片上，镜下寻找胎脂、毳毛、胎儿上皮细胞等；3．羊水结晶检查：吸取后穹窿液镜检，见羊齿状或金鱼草样透明结晶及少许十字形的晶体；4．B超检查：B超检查羊水平段降低，甚可见羊水过少，另B超协助判断胎龄，胎盘成熟度及胎儿有无畸形。【诊断及鉴别诊断】1．临床表现：（1）孕妇突感较多液体自阴道流出，量时多时少，持续不断；（2）向上推动先露部时有羊水流出，流液应与尿失禁、阴道炎溢液相鉴别。2．实验室检查：（1）阴道液检测pH≥7.0，胎膜早破可能性大；（2）阴道液干燥片检查有羊齿状结晶；（3）后穹窿液镜检有胎脂、毳毛。【治疗原则】1．一般治疗：（1）胎膜早破孕妇应立即住院待产，注意胎心音变化。胎先露未衔接者，绝对卧床体息，防止脐带脱垂；（2）保持外阴清洁，禁肛查或阴道检查；（3）注意体温、脉搏、血压及血象变化。2．孕龄≥37周者，估计胎儿体重达2500g，可观察12～18小时，若产程未发动，可引产或根据情况剖宫产；3．妊娠28周时，原则上应终止妊娠，不宜采取期待疗法；4．孕28～36周的胎膜早破，采取期待疗法，抗生素预防感染，延长孕龄，促胎肺成熟、一旦胎肺成熟应及早终止妊娠，但对28～32孕周的胎膜早破者，采用何种分娩方式应视产妇及医院具体情况决定。【治愈标准】1．妊娠足月，阴道分娩或剖宫产，母婴无并发症；2．期待疗法：维持妊娠至胎儿有一定生活能力分娩，产后无羊膜炎，及产褥感染；3．妊娠28周终止妊娠，引产后无并发症发生。前置胎盘【病史采集】1．妊娠晚期或临产时，突然发生无诱因、无痛性反复阴道流血，出血早，量多者完全性前置胎盘可能性大；2．部分病人有孕前刮宫，生殖器炎症病史；【体格检查】1．全身检查：注意有无贫血体征，失血状态与失血量一致；2．产科检查：胎头高浮，耻骨联合上方有时可听及胎盘血管杂音，失血过多者可出现胎儿宫内窘迫。【辅助检查】1．化验检查：血常规、血型、出凝血时间，失血过多者行DIC有关检查；2．器械检查：B超检查，应注意结合妊娠周数，妊娠34周前B超检查发现胎盘位置低置者不作前置胎盘诊断；3．特殊检查：禁忌肛查和灌肠，必要时在终止妊娠前，为明确诊断并决定分娩方式的情况下，可在具备输液、输血及手术的条件下行阴道窥诊及穹窿部扪诊，产后检查胎盘及胎膜，胎膜破口距胎盘边缘