头痛的诊断思路

头痛的诊断思路李春明一、概念头痛在内科疾病中是一种最常见的症状，它可以是单一疾病，也可以是躯体某些器质性疾病的信号或并发症，并且在所有就诊病人中可达到40%之多。二、头痛的解剖学基础头痛是由于头颅的疼痛感受器受到某些致病因素（物理的或化学的）刺激产生异常神经冲动。经痛觉传导通路到达大脑皮层进行分析产生痛觉（精神性头痛纯系病人的主观体验属例外）。头颅的各种组织结构因含痛觉感受器多少和性质不同，有些组织对痛觉敏感，有的不敏感。（一）颅外对疼痛敏感的结构颅外的动脉：额动脉和眶上动脉、颞浅动脉、耳后动脉和枕动脉。这些动脉对扩张、牵拉、扭曲极为敏感，这是血管性头痛的主要原因。颅外肌肉：颞肌、项部深层的半棘肌、头最长肌、颞最长肌及枕下肌肉、项部中层的头夹肌和颈夹肌、浅部的斜方肌、肩胛提肌和菱形肌；这些肌肉的持续收缩和血流受阻引起代谢产物堆积并释放致痛物质而产生疼痛。（一）颅外对疼痛敏感的结构颅外末梢神经：常见滑车神经、眶上神经、耳颞神经、枕大、小神经和耳大神经，若受到刺激，可产生深部放射痛。头颅骨膜：颅底骨膜对疼痛敏感。（二）颅内对疼痛敏感的结构血管：主要是脑膜动脉、脑底动脉环、大部分静脉窦及皮层静脉。脑膜：颅前、后凹及脑膜中动脉周硬膜有痛感，小脑幕上痛感明显。神经：主要为三叉神经、面神经、舌咽神经及迷走神经、颈1~3脊神经的分支。三、头痛的发病机理（一）、血管病变1.血管被牵拉、伸展、挤压、移位；2.动脉扩张；3.静脉扩张；4.血管炎症；三、头痛的发病机理（二）脑膜受刺激；（三）肌肉病变；（四）神经病变；（五）血管活性物质对组织的刺激；（六）中枢神经系统的异常放电。四、头痛诊断的临床思维（一）排除全身性疾病引起的头痛，常见的有：1.心血管系统疾病：如高血压、高血压脑病；2.急性感染性疾病：如细菌、病毒及寄生虫感染，尤其伴发热时常出现头痛；3.血液病：贫血、白血病等，尤其是白血病侵润脑膜或合并颅内出血时；4.内分泌及代谢性疾病；5.变态反应性疾病；6.外源性中毒；7.物理因素(中暑）。四、头痛诊断的临床思维病史的采集及体检中的注意事项：1.头痛的发生速度；2.头痛的部位；3.头痛发生的时间和持续时间；4.头痛的程度：5.头痛的性质：6.头痛的伴随症状：7.头痛诱发、加重及缓解因素：8.头痛的周期性。病史的采集及体检中的注意事项：9.头痛是首发症状、还是在某个疾病过程中出现的；10.是否有高血压病、严重的心、肾、肝脏等疾病，有无糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病。临床检查时，除了注意神经科检查外，还必须同时注意一般体格检查。四、头痛诊断的临床思维（二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的头痛：1.眼源性：如屈光不正、青光眼、斜视等；2.耳源性：如急性及慢性化脓性中耳炎等；3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大或鼻中隔偏曲等；4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌转移；5.口腔、颌面部疾病：牙髓炎、颞颌关节疾病等。四、头痛诊断的临床思维（三）排除颅内器质性病变引起的头痛1.颅内感染；2.颅内占位病变；3.颅脑外伤；4.脱髓鞘病变。五、头痛的鉴别诊断（一）紧张型头痛以往曾称为紧张性头痛、肌收缩性头痛、精神肌肉性头痛、应激反应性头痛、普通性头痛、原发性头痛及功能性头痛。（一）紧张型头痛临床特点：1.头痛部位：多数位于双颞、额顶、枕部及/或全头部，可扩散至颈、肩、背部；2.头痛性质及程度：呈压迫、束带感、麻木、胀痛、钝痛。3.头痛持续时间：可呈发作性或持续性，常伴整日头痛；4.伴随症状：可因头痛、焦虑而失眠；很少伴恶心、呕吐。5.诱因：常因疲劳而加重。主要原因是长期精神过度紧张与疲劳、焦虑、抑郁或强烈刺激引起的高级神经功能紊乱。（二）偏头痛头痛部位：主要位于一侧额颞部，可以左右交替，但常某一侧较易发生，可在开始时一侧发生，高峰时发展为双侧。头痛性质与程度：通常开始为钝痛，疼痛逐渐加重，呈搏动性，高峰时为持续性剧痛，体力活动、声光可加重。头痛持续时间：4~72小时，一般半天至一天，常在睡眠后终止，也有呕吐后终止的。（二）偏头痛发作频率：约半数患者每月发作1~4次，发作不规律；伴随症状：偏头痛伴随症状发生率极高，以食欲不振、恶心、呕吐、畏光、畏声为主，其它尚有面色苍白、多汗等植物神经症状；典型的偏头痛重点强调的为戏剧性的前驱症状，多数患者描述为锯齿型的线或有不完整的锯齿形缺口的圆圈，这种视觉症状通常在头痛之前发生。（二）偏头痛诱因：疲劳尤其是精神疲劳、睡眠不足、情绪激动、月经及季节变换、噪音、强光、高温、饮酒、饥饿、进食巧克力等。发作形式：许多病人的发作呈季节性，而特殊的天气因素常作为刺激因素；另外头痛常在紧张时期的末期发生，如头痛常在早晨醒来时，或周末。（二）偏头痛特殊类型的偏头痛：1.儿童偏头痛：通常描述为短暂尖锐且剧烈，发作突然伴面部苍白、恶心、呕吐，偶有主诉视野闪光，某些病例以真性眩晕为主，另一些病例腹痛剧烈，而头痛很轻，而这型的特点为阵发性反复发作而无头痛，用治疗偏头痛的方法可终止发作。（二）偏头痛2.基底动脉型偏头痛诊断依据：有明显发作性头痛或偏头痛史；基底动脉供血范围内反复一过性神经功能障碍；头痛以枕部为主，也可位于双额、颞，一侧头痛少见，均为搏动性。（二）偏头痛治疗：经典的治疗仍为麦角胺或双氢麦角胺，常在有前驱症状时服用。目前较新的药为佐米格，也是刺激与麦角胺相同的受体，对脑血管比麦角胺有更大的特异性，且对冠状动脉及周围血管收缩作用较小。（三）丛集性头痛临床特点：1.头痛部位：源于眼眶，由一侧扩展到同侧前额及颞部，也可扩展到面、下颌、颈肩。2.头痛性质及程度：呈深部钻痛、爆裂样被剜样痛，其程度远较偏头痛剧烈。3.发作方式与持续时间：发作突然、无先驱症状，一般持续30~120分钟。4.发作频率与周期：一般每日1~2次，多数在夜间，丛集期通常持续2周~3月。5.诱因：在丛集期可由于饮酒、硝酸甘油、组织胺等诱发，或精神因素、疲劳某些食物等诱发。原发性头痛的鉴别诊断临床特点偏头痛紧张型头痛丛集性头痛男：女25:7540:6090:10偏侧60%单侧弥漫性双侧100%单侧部位前额、眶周颞弥漫性眶周部、半侧头部频率1~4次/月1~30次/月1~3次/天（持续3~12个月）疼痛程度中度/重度轻度/中度极严重持续时间4~72h不定15min~3h疼痛性质搏动性钝痛尖痛、钻痛周期性±－＋＋＋家族史＋＋＋±±伴随症状先兆＋＋＋－－自主神经症状±－＋＋＋恶心/呕吐＋＋＋－±畏光/恐声＋＋＋－±头痛疾患的诊断流程详细病史和体检继发头痛征象头痛临床特征原发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起头痛疾病是否为该头痛病因继发性头痛类型有无有不典型处无有是否