头痛诊断与鉴别诊断(衡水)

头痛诊断与鉴别诊断思路河北医科大学第二医院神经内科郭力概述头痛一般是指眉以上至枕区的头颅上半部之疼痛。大部分人在一生中都有过头痛的经历（约90%）。头痛只是临床症状，并不限于神经系统疾病。概述＞95%的属于原发性(特发性)头痛，包括：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等。严重器质性疾病，如：蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑肿瘤等，引起头痛仅1%左右，但如漏诊，后果非同小可，故临床首先要排除这些继发性头痛。头痛的分类国际头痛疾病分类”（InternationalClassificationofHeadacheDisorders，ICHD）第一版是在1988年公布，第二版（ICHD-Ⅱ）于2003年9月于罗马举行国际头痛学会年会时公布，而正式的文字版本则于2004年发表于Cephalalgia杂志上。头痛疾患的国际分类（第二版）除了以上讲述的第一级、第二级分类之外，神经科专业医师还应熟悉第三级和第四级分类的疾病名称。IHSICHD-Ⅱ编码WHOICD－10NA编码诊断（英文原名，缩写）[继发性头痛病原的ICD－10编码]1.[G43]偏头痛（Migraine）1.1[G43.0]无先兆偏头痛（Migrainewithoutaura）1.2[G43.1]先兆偏头痛（Migrainewithaura）1.2.1[G43.10]典型先兆偏头痛（Typicalaurawithmigraineheadache）1.2.2[G43.10]典型先兆伴非偏头痛性头痛（Typicalaurawithnon-migraineheadache）1.2.3[G43.104]典型先兆不伴头痛（Typicalaurawithoutheadache）1.2.4[G43.105]家族性偏瘫性偏头痛（Familialhemiplegicmigraine，FHM）1.2.5[G43.105]散发性偏瘫性偏头痛（Sporadichemiplegicmigraine）1.2.6[G43.103]基底动脉型偏头痛（Basilar-typemigraine）1.3[G43.82]儿童周期综合症－常为偏头痛的先驱（Childhoodperiodicsyndromesthatarecommonlyprecursorsofmigraine）1.3.1[G43.82]周期性呕吐（Cyclicalvomiting）1.3.2[G43.820]腹型偏头痛（Abdominalmigraine）1.3.3[G43.821]儿童良性阵发性眩晕（Benignparoxysmalvertigoofchildhood）1.4[G43.81]视网膜偏头痛（Retinalmigraine）1.5[G43.3]偏头痛并发症（Complicationsofmigraine）1.5.1[G43.3]慢性偏头痛（Chronicmigraine）1.5.2[G43.2]偏头痛持续状态（Statusmigrainosus）1.5.3[G43.3]持续性先兆不伴脑梗死（Persistentaurawithoutinfarction）1.5.4[G43.3]偏头痛性脑梗死（Migrainousinfarction）1.5.5[G43.3]偏头痛触发癫痫发作（Migraine-triggeredseizure）[G40.xorG41.x]1.6[G43.83]可能偏头痛（Probablemigraine）1.6.1[G43.83]可能无先兆偏头痛（Probablemigrainewithoutaura）1.6.2[G43.83]可能先兆偏头痛（Probablemigrainewithaura）1.6.5[G43.83]可能慢性偏头痛（Probablechronicmigraine）第一级把头痛分为三部分；第二级把头痛分为14类；第三级把头痛分为90种疾病；第四级把头痛分为150多种疾病亚型。头痛疾患的国际分类（第二版）由于分类及其各种头痛的诊断标准内容复杂，篇幅很大，达到150多页，因此即使是这个标准的撰稿专家也难以记住。专家提示这是一个需要一遍又一遍翻阅的标准。头痛疾患的国际分类（第二版）头痛的解剖学基础头部对痛觉敏感的组织及其神经支配颅内外动脉、静脉和静脉窦脑膜眼\耳\牙齿\鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等颅骨骨膜&帽状腱膜\头皮&皮下组织头颈部肌肉以上结构的神经支配是三叉神经(V)\舌咽(IX)\迷走神经(X)、C2,3脊神经脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核大的脑血管硬脑膜脑膜血管静脉窦后颅凹部分三叉神经眼支C1C2脊神经三叉神经脊束核丘脑皮层(痛觉)头痛的诊断思路常见的原发性头痛偏头痛偏头痛偏头痛的发病情况发病机制临床诊断与鉴别诊断治疗偏头痛偏头痛的发病情况发病机制临床诊断与鉴别诊断治疗偏头痛的患病率欧美国家7~16%中国约1%探讨的问题偏头痛的发病情况发病机制临床诊断与鉴别诊断治疗神经学说——由Lashley在1941年提出皮层扩展性抑制(CorticalSpreadingDepression;CSD)伴有先兆的偏头痛与CSD在脑血流的改变方面有很多一致性偏头痛的发病机制血管学说——由HaroldWolff在1963年提出认为血管先收缩，如眼动脉收缩造成视觉先兆(偏盲、闪光等)，持续数分钟至数十分钟，继之血管剧烈扩张，血流淤滞而头痛，约2~4小时后恢复正常。偏头痛的发病机制血管神经联合学说——近年提出三叉神经—血管(Trigemino-Vascular)系统脑干核团5-HT受体偏头痛的发病机制与面神经的副交感神经连接皮层(情绪波动、过度紧张等）丘脑(过多的传入刺激、噪音、强光、恶臭)脑干中缝核下丘脑(内环境变化、生物钟改变等)下行纤维上行纤维经丘脑、背丘脑以及弥散性地投射至大脑皮层，抑制神经细胞活动颈内外动脉扩张探讨的问题偏头痛的发病情况发病机制临床诊断与鉴别诊断治疗1、偏头痛（migraine）：1.1、无先兆性偏头痛。1.2、先兆性偏头痛。1.2.1、典型先兆性偏头痛。1.2.2、典型先兆性非偏头痛性头痛。1.2.3、不伴偏头痛的典型先兆。1.2.4、家族性偏瘫型偏头痛。1.2.5、散发性偏瘫型偏头痛。1.2.6、基底动脉型偏头痛。1.3、儿童期周期性综合征。周期性呕吐。腹型偏头痛。儿童良性阵发性眩晕。1.4、视网膜性偏头痛。1.5、偏头痛并发症1.5.1、慢性偏头痛。1.5.2、偏头痛持续状态。1.5.3、不伴梗死的持续性先兆。1.5.4、偏头痛脑梗死。1.5.5、偏头痛诱发的癫痫发作。1.6、可能的偏头痛。1.6.1、可能无先兆性偏头痛。1.6.2、可能先兆性偏头痛。1.6.5、可能慢性偏头痛。JNeurolNeurosurgPsychiatry.2004Jun;75(6):808-11.1、偏头痛（migraine）：1.1、无先兆性偏头痛。1.2、先兆性偏头痛。1.2.1、典型先兆性偏头痛。1.2.2、拖长先兆性偏头痛。1.2.3、家族性偏瘫型偏头痛。1.2.4、基底动脉偏头痛。1.2.5、偏头痛先兆（无头痛发作）。1.2.6、急性开始先兆性偏头痛。1.3、眼肌麻痹性偏头痛。1.4、视网膜性偏头痛。1.5、儿童期周期性综合征（可能为先兆或与伴随偏头痛出现）。1.5.1、儿童期良性发作性眩晕。1.5.2、儿童期交替性偏瘫。1.6、偏头痛的合并症。1.6.1、偏头痛持续状态。1.6.2、偏头痛脑梗死。1.7、不符合上述标准的偏头痛疾患。第二版，2004年第一版，1988年国际头痛学会(IHS)的诊断标准无先兆偏头痛——(1)至少有5次发作，每次持续4～72小时(2)头痛至少有下列中的2条：a.单侧性疼痛，b.搏动性疼痛，c.中至重度疼痛，d.活动后疼痛加剧(3)加上下列的至少1条：a.恶心/呕吐，b.畏光/畏声(4)没有其他可以引起头痛的病因有先兆的偏头痛——(1)至少有2次发作(2)头痛发作符合下列中至少3条：a.出现可逆性先兆b.先兆逐步发展，在时间上超过5分钟，c.先兆持续不超过60分钟d.先兆出现后60分钟之内发生头痛，在头痛期先兆仍可持续(3)没有其他可以引起头痛的原因国际头痛学会(IHS)的诊断标准偏头痛是一种以反复发作的严重头痛为特征的慢性疾病，通常为单侧搏动性头痛，经常伴随恶心、呕吐、畏光、畏声和一系列其他症状。临床表现：探讨的问题偏头痛的发病情况发病机制临床诊断与鉴别诊断治疗偏头痛的治疗发作期治疗预防性治疗发作期治疗镇痛药布洛芬、芬必得阿斯匹林、扑热息痛、索米痛止吐药胃复安吗丁啉麦角碱类药物曲普坦类药物舒马曲普坦（Sumatriptan，Imigra.英明格）佐米曲普坦（Zolmitriptan，Zomig.佐米格）利扎曲普坦（Rizatriptan,欣渠）Naratriptan,减少头痛发作的次数、严重性和持续时间提高急性期治疗的有效性改善功能和减少功能障碍偏头痛预防性治疗的目的偏头痛每月发作3次或以上每次发作持续时间超过48小时头痛剧烈影响工作和日常生活急性期治疗效果欠佳或有严重副反应不能承受急性期治疗的价格患者要求特殊类型偏头痛偏头痛预防性治疗的指征偏头痛的预防性治疗原则避免诱发因素身体状态食物药物强烈的感觉刺激因子受体阻断剂钙通道阻断剂5-羟色胺受体抑制剂三环类抗抑郁药抗癫痫药预防性治疗的药物紧张型头痛紧张型头痛Tension-typeheadache，TTH以前称为紧张性头痛(tensionheadache)或肌紧张性头痛(musclecontractionheadache),每个人一生中患病的可能为30%～78%,在原发性头痛中最常见。紧张型头痛在紧张型头痛(ICHD-II)的分类中,首先依据头痛的频率将其分为少发反复性、频发反复性和慢性紧张型三个亚型。又根据有无颅周压痛将各亚型分别细分为两个派生型。紧张型头痛把平均每月不满1日(每年不满12日)且年发作10次以上的头痛称为“少发反复性”;而平均每月超过15日(每年超过180日)且持续3个月以上的头痛称为“慢性”;介于两者之间的称为“频发反复性”。IHSICHD-Ⅱ编码ICD－10NA编码诊断（英文原名，缩写）[继发性头痛病原的ICD－10编码]2.[G44.2]紧张型头痛（Tension-typeheadache，TTH）2.1[G44.2]少发复发性紧张性头痛（Infrequentepisodictension-typeheadache，TTH）2.1.1[G44.20]少发复发性紧张性头痛伴颅周压痛（Infrequentepisodictension-typeheadacheassociatedwithpericranialtenderness）2.1.2[G44.21]少发复发性紧张性头痛不伴颅周压痛（Infrequentepisodictension-typeheadachenotassociatedwithpericranialtenderness）2.2[G44.2]频发复发性紧张性头痛（Frequentepisodictension-typeheadache）2.2.1[G44.20]频发复发性紧张性头痛伴颅周压痛（Frequentepisodictension-typeheadacheassociatedwithPericranialtenderness）2.2.2[G44.21]频发复发性紧张性头痛不伴颅周压痛（Frequentepisodictension-typeheadachenotassociatedwithpericranialtenderness）2.3[G44.2]慢性紧张型头痛（Chronictension-typeheadache）2.3.1[G44.22]慢性紧张型头痛伴颅周压痛（Chronictension-typeheadac