头部体表标志与颅内占位病变术中定位

头部体表标志与颅内占位病变术中定位中南大学湘雅神经外科蒋星军一、颅内占位病变术中定位意义：1、判断病情，决策治疗方案的依据2、选择手术路径的基本条件3、决定手术体位、切口、骨瓣设计的关键4、决定手术成败的关键因素之一5、神经外科技术的基本功和难点之一现代神经外科技术显著提高了颅内占位病变诊治水平，实际上大多数是通过提高定位精度而实现的二、体表标志定义：在机体表面存在的可看到或摸到的结构或特征,临床上常用以作为确定深部器官的位置。体表标志对颅内病变术中定位的意义：1、最简单、实用的定位依据2、普适性强，又具个体化3、最常用体表标志定位的条件：1、充足的解剖知识2、影像资料的理解与把握3、充分的三维空间思维缺点：1、对操作者的知识与经验的要求2、患者个体化差异3、定位精度有时存在不足三、头部皮肤体表标志：1、最表面，易见2、常见的：发际、眉、耳廓、耳屏、眼睑、外眦、皮肤凹陷或凸起、颞浅动脉等3、缺点：易移动，个体及不同状态差异大,术中翻开头皮后不易见四、头部重要骨性标志境界与分区头部以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘至乳突的连线为界，分为后上方的颅部和前下方的面部。1.眉弓superciliaryarch是位于眶上缘上方的弓形隆起，此处皮肤表面长有眉毛。眉弓适对大脑额叶的下缘，其内侧半的深面为额窦。2.眉间glabella是位于两眉弓之间膨出的一水平骨嵴，位于鼻额点上方约2cm处。。4.眶上切迹supraorbitalnotch位于眶上缘的中、内1/3交界处，距正中线约两横指，有眶上神经和血管通过。由此向内在鼻根处可触摸到额切迹（frontalnotch），滑车上神经血管束由此通过。5.眶下孔infraorbitalforamen位于鼻两侧一横指、眶下缘下方0.5cm处,眶下神经和血管由此通过。6.颏孔mentalforamen位于前磨牙的下方，距前正中线约二横指、下颌骨下缘一横指处，颏神经和血管由此通过，为颏神经阻滞麻醉的穿刺部位。眶上切迹、眶下孔和颏孔几乎位于同一垂直面上。7.颧弓zygomaticarch由颧骨的颞突和颞骨的颧突构成，位于颧骨外侧与眶下缘平行向后至外耳道上缘0.5cm，其深面平中颅窝底。颧弓下缘与下颌切迹之间的中点，为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点。鼻额点为鼻根中央的凹陷处，相当于额骨鼻突与鼻骨的相接处。额结节位于眉弓上方约5cm的最突出部，其深面正对额中回。冠矢点又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交点，位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、中1/3交界处，距眉间约13cm,是新生儿的前囟所在处。顶枕点为人字缝与矢状缝相交点，位于枕外粗隆上方约6cm，是新生儿的后囟所在处。矢状线从枕外粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。大脑纵裂沿此线将大脑分为左、右两半球。顶结节耳廓尖上方5-6cm处顶骨外面的隆凸部，其深面为缘上回，其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端。星点asterion：位于颅后部两侧，是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交汇点。相当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1.5cm，外耳道中心点后约3.5cm处。星点适对横窦转折为乙状窦处。翼点pterion：在颞窝内，位颧弓中点上方约4cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈“H”型，少数呈“N”型。翼点适对大脑外侧裂近点（Sylvianpoint），其内面有脑膜中动脉前支经过。Pterion枕外隆凸externaloccipitalprotuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅内压增高时常扩张，开颅时应注意。上项线superiornuchalline：是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨嵴，深面为横窦上界。颅内重要结构的体表投影标志线定位：下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。颅内重要结构的体表投影：大脑纵裂：相当于矢状线位置。中央沟：在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间的一段，此段的下端在颞下颌关节的上方5～5.5cm处。顶枕沟：从人字点上方约1.25cm（相当于枕外隆突上方成人7.25cm，儿童8.5cm)处向外侧引一条长1.25～2.25cm的线，此线即为顶枕沟的体表投影。中央前回：位于中央沟投影线的前1.5cm的范围内。左中央前回的前下方为运动性语言中枢，其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方。中央后回：位于中央沟投影线的后1.5cm的范围内。大脑下缘：自鼻根上方约1.25cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上。脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约2cm处，分为前、后两支。前支向上前行至上横线与前垂直线的交点即翼点，然后再向上后走向颅顶；后支经过上横线与中垂直线的交点，斜向上后走向人字点。脑膜中动脉的分支有时有变异。探查前支，钻孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上缘各4.5cm的两线相交处；探查后支，则在外耳门上方2.5进行。外侧沟：相当于中央沟投影线与上横线交角的等分线。手术中，确定大脑外侧沟和中央沟的体表投影线最为简单实用的方法：定眉间至枕外隆凸为矢状线，在颧弓中点上方4cm处(约2横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%)后2cm处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑外侧沟投影线。颅缝和脑沟、回的定位关系去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系(一)分区按进化原皮质：海马、齿状回新皮质：绝大部分Brodmann分区：按细胞构筑和一.大脑皮质（二)皮质的功能定位功能区1、第I躯体运动区位置：中央前回、中央旁小叶前部(4、6)2、第I躯体感觉区位置：中央后回、中央旁小叶后部(3、1、2)定位特点3、视区①位置：枕叶距状沟二侧皮质(17)②联系与功能：接受外侧膝4、听区位置：颞叶颞横回(41.42)接受：内侧膝状体的纤维，双耳听觉信息5、语言区①运动性语言中枢:额下回后部(44.45)②听觉性语言中枢颞上回后部(22)③书写中枢:额中回后部(8)④视觉性语言中枢:角回（39）1.wernicke区；2.中央前回；3.额下回后部；4.额中回后部；5.颞横回；6.弓状束；7.额中回与中央前回纤维联系；8.颞横回与下纵束联系；11.下纵束；12.额中回与额下回之间的U型纤维颞横回听区：中央沟以后的大脑外侧沟下方区域缘上回：顶结节深面角回：顶结节后方3-4cm中央前、后回：中央沟投影线前后各1.5cm范围内一些脑回与体表标志对应关系小脑幕附着线：眶下缘与外耳道上缘所作平面上约2.5cm处中脑与脑桥分界：平外耳道上缘上方2.5cm脑桥与延髓分界：平外耳道上缘枕骨大孔、延髓与颈髓交界：硬腭平面翼点：前穿质平面，也即视交叉和间脑底脑深部结构对应关系脑室和大脑凸面的位置关系：额角位于额下回的深部，房部位于缘上回的深部，颞角位于颞中回的深部。侧脑室中央部位最高点：外耳道上缘上方7.5cm距颅顶约5.0cm侧脑室前角：近冠状缝后角：外耳道后2.5cm,上方5cm室间孔与脑表面结构的关系：在颅腔表面，室间孔位于翼点上方接近2cm处的深部，恰好位于冠状缝下1/3的后方；在脑表面它位于额下回盖部中央的深部；在岛叶水平，它则位于岛叶第二短回中部的深方脑室和大脑凸面的位置关系：额角位于额下回的深部，房部位于缘上回的深部，颞角位于颞中回的深部。侧脑室中央部位最高点：外耳道上缘上方7.5cm距颅顶约5.0cm侧脑室前角：近冠状缝后角：外耳道后2.5cm,上方5cm室间孔与脑表面结构的关系：在颅腔表面，室间孔位于翼点上方接近2cm处的深部，恰好位于冠状缝下1/3的后方；在脑表面它位于额下回盖部中央的深部；在岛叶水平，它则位于岛叶第二短回中部的深方影像识别正中及旁正中矢状面识别中央沟1:中央后回2：中央沟3：中央前回4：扣带沟缘支影像识别以海马后端的垂线定位中央沟的脑矢状断面1:中央后回2：中央沟3：中央前回5：海马6：枕极7：颞叶以颞横回中点的垂线定位中央沟1:中央后回2：中央沟3：中央前回8：颞横前回9：颞横后回11：岛叶以外侧裂后支定位中央沟1:中央后回2：中央沟3：中央前回10：外侧裂12：外侧裂后支13：缘上回中央沟识别的影像识别其它特点1、位于大脑半球上缘的中份，从正中矢状面向外，在旁正中矢状面上位于大脑半球中份偏后，在中间层面上居中央，在靠外的层面上位于中份偏前2、三沟伴行3、中央前回皮质肥大而中央后回皮质比较瘦小4、冠状缝：冠状缝上点距中央沟上点约4.45±0.44cm，冠状缝下部距中央沟下点的水平距离约2.36±0.22cm，即冠状缝向后倾斜的角度要比中央沟向后倾斜的角度小定位策略颅底：标志多，利用骨、血管、脑池、神经组织、必要的测量可利用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位脑凸面：标志少，中线、顶结节、冠状缝、颅底结构的关系等，多需测量，注意体表投影确定边界，选用离病变近且特点显著的标记自体尺定位常见误区示例定位后切口设计原则1、最佳途径：将病变包括在内离病变距离最近利用自然解剖间隙尽量减少对神经、血管和脑组织的损伤左侧蝶骨嵴脑膜瘤4、避开主要功能区：尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤5、切口损伤少：尽量减少切口线的长度，减少对病人的创伤避免切口损伤容貌，尽量位于发际内注意体位：设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于重要结构保护，便于术者操作。利用特殊标记：头皮、颅骨等个体化标记人工标记：CT：钙片、硬币、介入导丝、碘剂、砂轮MRI：鱼肝油、维生素E胶囊等注意校正砂轮定位复发脑膜瘤疤痕定位。。。神经外科立体定向术的应用：利用同心圆原理。定位精确，误差小，但需安装定向仪定位头架，且安装后需行颅脑CT或MRI再次扫描。神经导航的应用定位精确，皮瓣小，损伤小、动态。术中超声、iCT、iMRI、术中荧光染色、C臂、iDSA定位更多选择,可动态监测术中电生理监测（脑电图、诱发电位等）：实时监测，功能区定位唤醒麻醉