44神经梅毒的诊断与治疗

神经梅毒的诊断与治疗北京协和医院李世泰一、神经梅毒的临床表现：（一）二期神经梅毒由于梅毒螺旋体由淋巴系统进入血循环，在全身播散后出现各种症状及体征，除表现皮肤粘膜损害外，梅毒螺旋体通过血－脑屏障进入中枢神经系统而发生神经系统病变。建国前，北京协和医院早期梅毒1262例中，发现梅毒性脑膜炎161例（占12.8％），其次为脑血管梅毒及脑膜血管梅毒。近5年（1998年～2001年）我国主要刊物上登载二期神经梅毒7例，结合我院诊断病例3例，共10例。其中梅毒性脑膜炎4例，脑膜血管梅毒4例，无症状神经梅毒及视神经炎各1例。男9例（均有非婚性接触史），女1例（配偶有梅毒史）。曾有一期或二期皮损史6例，就诊时合并二期皮损4例。临床表现：头痛、恶心、呕吐、偏瘫、双下肢瘫、肢体乏力、大小便障碍、视物模糊、关节痛等。神经系统检查：脑膜刺激征（8/10），病理征（7/10），肌力下降（6/10），感觉迟钝（4/10），舌面瘫（4/10），视乳头水肿（3/10）。梅毒血清学反应：RPR及TPHA均阳性，其中2例尚查FTA-ABS亦阳性。脑脊液检查：蛋白总量升高，细胞数增高。RPR(+)、TPHA(+)（6/10）；TPHA(+)，未查RPR（1/10）；TPHA(+)、RPR(-)（1/10）；RPR(+)、FTA-ABS(+)、TPHA(+)（1/10）；RPR(-)、TPHA(+)、FTA-ABS(+)（1/10）。（二）晚期神经梅毒：早期梅毒未经治疗或治疗不彻底者，约8％～10％出现晚期神经梅毒，多发生在感染后10～20年，男性多于女性。其梅毒血清反应大部分患者为阳性，脑脊液检查异常。根据病变部位分为三型。1、无症状神经梅毒：无临床症状神经系统检查亦无异常体征脑脊液检查有异常变化2、间质型神经梅毒：病变主要在脑膜及血管，又称脑膜血管梅毒。表现为脑膜炎脑血管梅毒脑膜树胶样肿等。（1）梅毒性脑膜炎：以颅底脑膜炎多见。主要为严重头痛及颅内压增高，如动眼、滑车、外展神经受累可引起眼球运动障碍；三叉神经受累可出现颜面麻木、感觉障碍及下颌运动障碍；听神经受累引起听力障碍等。（2）脑血管梅毒：脑内任何动脉均可受累，最常见为大脑中动脉之分枝，动脉受累后发生内膜炎和血管周围炎症细胞浸润。内膜增厚，管腔狭窄，出现血栓形成或出血。病变在颈动脉系统可有偏瘫、失语、面瘫等。病变在椎动脉系统可有眩晕、呕吐、共济失调或颅神经麻痹等。（3）脑膜树胶样肿：病变常累及一侧大脑半球皮质下，发生头痛、颅内压增高等。尚可有不同部位的局部压迫症状，如病损过大可产生占位症状。本病应与脑部肿瘤相鉴别。3、实质型神经梅毒：病变主要在脑或脊髓的实质脑部病变表现为麻痹性痴呆脊髓病变表现为脊髓痨。（1）脊髓痨：为脊神经后根及脊髓后索，发生的退行性改变，继发的神经和脊髓的病变，部位多在腰骶部。（2）麻痹性痴呆：为梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统引起的脑膜脑炎，以额叶和颞叶前部为主的脑实质变性。发病年龄在40～50岁间，多为隐袭起病。初期为头痛、失眠，以后出现多种精神症状与神经症状。精神症状方面：表现为智力及记忆力逐渐减退，判断力下降，继而行为异常。也可为注意力不集中，自知力缺失，可有抑郁症状或焦虑不安，四肢瘫痪等。神经症状方面：视力减退，视物不清、视神经萎缩或阿－罗瞳孔；言语障碍，如口吃及发音不清，语句中可见吐字疏漏与重复；可有面、唇、舌及手部震颤致；腱反射亢进或踝痉挛，腹壁反射消失，肌肉麻痹；尚有各种形式的癫痫发作，也可有偏瘫、失语等。神经梅毒合并HIV感染时，由于HIV引起机体免疫力下降，可促使神经梅毒发展，造成诊断及治疗困难。梅毒患者合并HIV感染时，应作脑脊液检查；HIV感染者出现神经系统症状，其鉴别诊断也应考虑到梅毒。二、神经梅毒诊断要点：（一）病史：有非婚性接触史或配偶感染史，可有一期、二期或三期梅毒史。（二）神经系统受累表现。（三）梅毒血清学试验：TPHA或FTA-ABS阳性，RPR大多阳性，也可阴性。（四）脑脊液检查异常：1、细胞计数正常脑脊液中白细胞≤5×106/L，如白细胞数≥10×106/L，表示有炎症现象。2、蛋白测定正常脑脊液中主要为白蛋白,少数为球蛋白,如总蛋白量增加或蛋白比例发生改变均为异常现象。正常情况下，脑脊液中总蛋白量≤40mg/dl，如总蛋白量≥50mg/dl，示有异常。3、非梅毒螺旋体抗原试验国外用性病研究实验室玻片试验（简称VDRL），该试验敏感性低，但特异性高，如出现阳性结果，对神经梅毒有诊断价值。由于我国缺乏VDRL抗原，必要时可用RPR试验代替。4、FTA-ABS试验该试验敏感性高，如出现阴性，一般可排除神经梅毒。神经梅毒的治疗首选青霉素青霉素的作用机理可抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成，致使细胞膜突出，细胞经渗透溶解而破坏。半个世纪以来，梅毒螺旋体对青霉素的敏感性仍甚高，尚未发现耐药菌株。三、神经梅毒的治疗：梅毒的治疗反应1、吉海反应（Jarish-HerxheimerReaction）梅毒病人在初次注射青霉素或其他高效抗梅毒药后4h～6h内，部分病人出现程度不同的发热、寒战、头痛、乏力等流感样症状，并伴有梅毒症状和体征的加剧，这种现象称为吉海反应。一期梅毒约50%、二期梅毒约75%以及早期先天梅毒均可出现此种反应。妊娠梅毒发生吉海反应可引起早产或胎儿窘迫。晚期梅毒吉海反应少见，但一旦出现，可引起严重的继发性反应。为预防吉海反应的发生，采用青霉素治疗前或同时，加用泼尼松可减少吉海反应的严重程度。抗组织胺药对吉海反应无效。2、青霉素过敏性反应⑴青霉素过敏性反应，表现多种多样，重要者有过敏性休克、喉头水肿、支气管痉挛、血清病样综合征、各型药疹（包括荨麻疹、血管性水肿、多型性红斑型等）及药物热等。⑵注射青霉素前应严格进行皮试（最好用生理盐水对照）。⑶注射室中必须有足够和方便易取的抢救设备与药物。⑷各种青霉素都有共同的β-内酰胺构造，当青霉素过敏时，不能做为代用药。各种头孢霉素与青霉素之间也易发生交叉过敏（据估计，3%-7%青霉素过敏者对头孢三嗪过敏），故不能做为代用药。其它抗生素如阿奇霉素、罗红霉素、美满霉素、头孢曲松等，由于治疗梅毒的剂量及疗程未确定，当青霉素过敏时，不能作为代用药。应住院治疗，为避免治疗中产生吉海反应，在注射青霉素前一天口服泼尼松，每次10mg，2次/d，连服3天。1、水剂青霉素G，每天1800万U，静脉滴注（每4小时300万U），连续10～14天。2、普鲁卡因青霉素G，每天240万U，肌肉注射；同时口服丙磺舒每次0.5g，每天4次，共10～14天。由于以上疗程均短于晚期梅毒的治疗，故在上述疗程完成后加用苄星青霉素G240万U，肌注，1次/周，共3次。青霉素过敏者：1、盐酸四环素500mg，4次/d，连服30天。2、多西环素100mg，2次/d，连服30天。3、红霉素，用法同四环素。随访神经梅毒治疗后应每6个月复查CSF，直至正常。如6月后CSF细胞数未下降或2年后CSF仍未完全正常，则应复治。治疗中若出现症状加重则需加大青霉素剂量。皮肤和性病科医生如何识别神经梅毒梅毒血清固定反应者查CSF。其他科会诊想到神经梅毒问病史（感染史、既往治疗史）、查体、血清学及CSF检查。血清固定性反应Sero-resistancereaction北京协和医院李世泰梅毒患者经抗梅治疗后，非梅毒螺旋体抗原试验（如RPR试验）大多数可转为阴性，但有少数患者，血清反应滴度逐渐降低至一定程度即不再下降，而长期维持在低滴度，此种现象称血清固定性反应。血清固定性反应的标准：早期梅毒治疗后2年，晚期梅毒治疗后2年以上血清反应仍保持低滴度阳性者。发生血清固定性反应的原因：1、抗梅药物剂量不足或治疗不规则以及药物种类的选择。2、梅毒的病期、类型以及开始治疗的时间早晚。发生血清固定性反应的原因：3、曾有过复发或再感染，体内仍有潜在的病灶存在等。4、合并神经系统梅毒、心血管梅毒、内脏梅毒或合并HIV/AIDS者。为避免发生血清固定性反应，必须做到早期诊断、早期足量、规则治疗。血清固定性反应的处理：1、如曾因抗梅药物剂量不足或治疗不规则者应补治一疗程。2、进行全面体检（包括神经系统及脑脊液检查）以早期发现无症状神经梅毒、心血管梅毒及内脏梅毒等。必要时做HIV检测。血清固定性反应的处理：3、严格地定期观察，包括全身体检及血清定量试验（RPR试验），如滴度有上升趋势，则予补治一疗程。