湖南省耳鼻喉科腔镜治疗质量控制基本标准

湖南省耳鼻喉科腔镜治疗质量控制基本标准一、基本准入条件（一）有条件的二级以上（含二级）医疗机构可开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术项目。（二）具备开展耳鼻喉科腔镜诊疗项目基本条件1、有独立的耳鼻喉科腔镜诊断诊疗医疗组。诊疗医疗组由具有耳鼻喉科腔镜诊疗技术资质的医师和经过培训的专业护士组成。2、有符合要求的诊疗室、手术室和手术器械消毒间；（1）诊疗室净使用面积不得少于15平方米，至少配备有符合国家要求的成套耳鼻喉科腔镜设备1套，配有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施，还应配备紧急气管插管和心肺复苏所需的基本器材和药品。分设单独的清洗消毒室，具备标准消毒设施，有1名（包括1名）以上专职护士进行管理。（2）手术室净使用面积不得少于20平方米，至少配备有符合国家要求的成套耳鼻喉科腔镜手术设备1套，多功能麻醉机1台，多功能手术床1台、多功能监护仪以及供氧设备和急救药品箱，单独的手术器械消毒间配有标准清洗消毒设施，有1名（包括1名）以上专职护士进行管理。（三）新开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术项目的医疗机构应当向上级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料。经省卫生厅规定的审批程序批准后，方可开展申报的诊疗项目。1、拟开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术项目的申请报告；2、《医疗机构执业许可证》；3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件；4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况等。（四）人员资质1、从事耳鼻喉科腔镜诊疗的医疗组长应同时具备以下条件：（1）持有有效的《医师资格证书》和《医师执业证书》，并在相应医院进行了执业注册。（2）必须具有耳鼻喉科专业主治或主治医师以上专业技术职务任职资格；（3）在经过省级卫生部门认可的三甲医院耳鼻喉科腔镜诊疗相关专业不少于3-6个月的系统培训并考试、考核合格；2、护理人员配备要求二级以上（含二级）医疗机构开展耳鼻喉科腔镜诊疗工作时，原则上要求配备专职护理人员。护理人员需在培训基地（或三甲医院耳鼻喉科腔镜诊疗相关专业）系统学习培训3个月上，并经考试考核合格，方可从事耳鼻喉科腔镜诊疗的护理工作。二、基本执业要求（一）具备开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术条件的医疗机构和专业技术人员所开展的耳鼻喉科腔镜诊疗项目，应严格遵循湖南省卫生厅2005年10月13日下发的《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》。（二）医疗机构使用的耳鼻喉科腔镜诊疗器材必须经国家食品药品监督管理局批准，不得重复使用一次性诊疗器材。（三）从事耳鼻喉科腔镜诊疗的医师发生二级以上负主要责任的医疗事故，应当接受上级医疗机构再次相关培训并经考试、考核合格后，方可重新独立从事耳鼻喉科腔镜诊疗工作。三、质量管理（一）建立健全各级各类人员岗位责任制，认真落实医疗质量核心制度，层层把好质量关。必要时可申请湖南省耳鼻喉科腔镜诊疗质量控制中心专家会诊或省外专家会诊，以确保病人获得满意的疗效。（二）严格遵循湖南省卫生厅2005年10月13日下发的《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》。严格遵守各项手术技术操作规范，严格选择适应证，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格履行无菌操作原则，严防并发症的发生。（三）坚持手术、病理追踪制度与随访复诊制度，提高临床诊断与病理诊断相符率；随访要有书面记录，资料齐全、真实可靠。建立差错事故登记、严重不良事件的讨论和报告制度。（四）耳鼻喉科腔镜诊疗科室成立以科主任、医疗组长、护士等人组成的医疗质控考评小组，建立考评细则。并明确1名质量监控员。（五）在卫生厅指导下，由省腔镜质量控制中心派专家组定期或不定期对已开展耳鼻咽喉腔镜诊疗技术的医院进行检查监督管理。对专家组检查后认为不合格者，由湖南省耳鼻喉腔镜治疗质量控制中心发出限期整改通知。对限期整改后仍不合格者，由湖南省耳鼻喉腔镜治疗质量控制中心向省卫生厅医政处提出取消该院开展耳鼻喉腔镜诊疗技术资格的书面建议，经批准后由省卫生厅医政处发出正式通知。被取消资格的医院在改善相应条件后，可重新申报资格。四、耳鼻喉科腔镜诊疗室工作要求（一）诊疗室环境质量控制1、诊疗室的空间必须足够大，能将房间分为检查诊疗区域（清洁区或限制区域）与清洗消毒区域（非限制区），每个区域的洁净程度应符合国家治疗室的标准。2、诊疗室台面和地面均要求用消毒剂擦拭。诊疗室每天进行空气消毒，且每月做空气培养，并有记录。3、工作人员着装标准，防止交叉感染。4、操作时应关门，避免无关人员的进入。5、限制参观人数，规范参观行为。（二）器械清洗灭菌管理1、所用腔镜及其相关器械的清洗、消毒、灭菌要符合内镜清洗消毒技术操作规范，符合《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》要求。2、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。3、定期监测腔镜的消毒灭菌效果。4、对乙肝表面抗原及HIV阳性者的有创治疗，其内镜及相应器械的消毒应区别处理，严格按要求进行消毒和灭菌。（三）病例管理1、每个患者应建立简易的纸质或电子病历档案，内容至少有基本病史和检查结果。2、检查和治疗前应对患者详细介绍检查和治疗的过程，让患者充分知情。3、有创治疗必须告知可能的风险，并与患者或其委托人签署知情同意书；当患者不具备完全民事行为能力时，应当与患者直系近亲属或其代理人签署知情同意书。4、有创治疗前必须有乙肝及HIV的检测结果。5、乙肝及HIV阳性患者手术后器械和腔镜应严格按要求处理，并记录在案。五、耳鼻喉科腔镜手术室工作要求（一）手术室环境质量控制1、人流及物流符合无菌要求，洁污分开。清洗在非限制区进行。2、每天进行空气消毒，且每月做空气培养，并有记录。3、工作人员着装标准，防止头发、衣服等处的菌尘落在手术台上。4、术中关门，尽量减少外界对手术间的空气污染。5、限制参观人数，并规范参观行为。6、使用动态空气消毒柜或紫外线灯洁净手术间。7、需接台手术时，手术室台面和地面均须按要求清理，并用消毒剂擦拭。（二）器械清洗灭菌管理1、要求设置专门的腔镜器械清洗间，专人清洗，专人管理，责任到人。管理员每天清理器械一次，及时发现问题，及时处理，以保持腔镜器械性能完好。护士长对器械的数量及质量定期检查。2、每台手术所需器械均须登记清洗、消毒时间及方法、器械编号，以便发生感染时进行追踪调查。3、所用腔镜清洗消毒灭菌要符合内镜清洗消毒技术操作规范。对腔镜器械灭菌要严格按要求进行，必须达到无菌的效果。推荐用等离子消毒灭菌法。4、储存无菌器械时要严格按原则进行，存放灭菌腔镜器械的无菌间应清洁干燥、无尘。无菌包完好无损，工作人员取放时要洗手。（三）耳鼻喉科腔镜手术后终末消毒处理1、非感染耳鼻喉科腔镜手术的术后处理（1）使用过的布类送洗衣房集中处理（2）使用过的器械先用流动水清洗，然后使用多酶洗液按说明的浓度和时间浸泡，再用流动水冲洗或用超声清洗装置清洗去污，然后打包送高压灭菌。不能高压灭菌部分可采用2％戊二醛浸泡10小时，或等离子低温灭菌法灭菌。（3）室内地面采用清水或清洁剂拖地，被体液、血液污染时需用含有效氯500mg/L的含氯制剂拖擦。（4）室内空气需每日消毒至无菌状态。接台手术时需及时进行空气消毒。2、感染耳鼻喉科腔镜镜手术（乙肝、丙肝、性病、绿脓杆菌等感染）的术后处理（1）手术间门口挂隔离牌提示（血液体液隔离）（2）布类用黑色塑料袋单独打包，注明为感染布类，送洗衣房单独处理（3）使用过的器械先用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡30分钟。清洗干净，然后用多酶洗液浸泡，再用流动水冲洗后擦干用等离子低温灭菌或用2％戊二醛浸泡10小时以上。（4）室内地面、物品、墙壁均采用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂拖擦，污物桶内均按1：100比例放置84消毒液进行处理。一次性用物送烧。（5）术毕手术间需进行空气消毒后方可解除隔离。感染手术应进行专本登记。（6）室内空气每日需常规进行消毒至无菌状态。（四）耳鼻喉科腔镜手术洗手护士工作要求1、术前一天，进行术前访视，了解病人情况，做好心理护理。2、术晨根据手术台次准备好器械包、布类包和手术所需的一次性无菌物品。3、打开无菌包，准备手术所需的一次性无菌物品。提前30分钟洗手上台，准备好耳鼻喉科腔镜手术器械，检查各器械性能，发现性能不良及时向巡回护士提出并进行更换。4、与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等物品，整理好器械台，按手术需要原则安排好摆放顺序。5、耳鼻喉科腔镜特殊器械的准备：采用2％戊二醛浸泡灭菌后的器械使用前必须用灭菌注射用水冲洗干净，采用等离子低温灭菌的器械可直接使用。6、密切配合手术过程，根据手术进程提前准备所需物品，如有特殊需要应提前向巡回护士提出，不能影响手术正常进行。7、妥善保管术中所用器械、纱布和缝针，随时清点纱布、缝针。进入腔内的纱布应做到心中有数，及时提醒医生拿出或更换。器械做到随时擦干净，随时检查，避免有损坏。8、妥善保管手术标本，不得遗失。9、手术结束前，与巡回护士共同清点缝针、纱布，对数后方可关闭切口。10、手术完毕，清洗手术器械，遵守腔镜器械的清洗步骤（清水冲洗－酶泡－清水冲洗－擦干），根据手术台次的需要消毒腔镜器械；若有接台手术，能采用高压灭菌的器械采用高压灭菌，不能用高压灭菌的器械如镜头、摄像头、光源线、电凝线等可用2％戊二醛浸泡或采用等离子低温灭菌法灭菌。所有器械均可采用等离子低温灭菌法灭菌。11、若为感染手术器械，则遵循感染手术器械的处理原则进行手术器械的处理。12、再次清点并核对普通器械包数目无误后打包进行灭菌处理。13、有接台手术重新上台配合手术；若没有接台手术，则将腔镜器械打油后妥善放置在器械柜内，并清点数目进行登记。14、将器械车清洁处理后送回手术间，整理料理室。（五）耳鼻喉科腔镜镜手术巡回护士工作要求1、手术前一日需访视病人,了解患者病情、术中要求及特殊准备。2、手术当日备好推车去病房接患者，与病房护士交接患者。核对床号、姓名、性别、年龄、住院号，检查患者术前医嘱是否执行。如药敏试验、术前用药、备皮灌肠情况，检查病人四测及皮肤情况，是否有贵重物品、金属或导电物品，并在确认患者不属于感染患者后方可将病人接入手术室。3、让患者戴好一次性帽子、穿好手术鞋方可进入手术室。4、根据医嘱进行输液、用药，协助麻醉。5、将一次性负极板贴在病人皮肤清洁、干燥、无毛、无疤痕、无创伤、无感染、无骨骼突出、无破损、散热良好的肌肉丰富处。（如：大腿前后侧，小腿后侧，臀部，腰部）6、将病人机体保持悬浮，用布单隔离，避免与导电物品接触，左手外展与手托上，（幅度90℃）右手固定在身体右侧缘，并捆好束脚带。7、将手术用的仪器设备准备好。备好监视器、冷光源、摄像机、电刀机，并检查其功能是否完好，吸引器的连接管道是否完好，吸引压力是否合适。8、手术开始前30分钟与洗手护士共同清点缝针、纱布数目，并详细记录在手术护理记录单上。9、手术开始前帮助手术人员穿好无菌手术衣，安排手术人员就位，打开各仪器设备，接好电凝线、冷光源线、气腹管、吸引器、协助手术人员套好摄像头的保护套，清理污物桶，清理手术间地面垃圾。10、保持手术间安静、整齐、有序。监督手术人员的无菌操作，管理参观人员，控制参观人员在2人以内，嘱其不要随意走动。发现参观人员距离无菌手术台30cm或影响手术操作时，应立即纠正。11、维护手术间的安全，关好手术间的内外走道门，一切无关人员不准任意出入手术间。12、密切注意手术进程，紧密主动配合手术，根据手术需要及时添加无菌物品，需点数的无菌物品添加后应及时记录在手术护理记录单上。术中严密观察病情变化，保持输液通畅，定时检查并按摩肢体防受压。13、手术结束前与洗手护士核对缝针、纱布数目，确认无误后方可缝皮。缝完皮肤后再次核对缝针、纱布数目，并完善护理记录单。14、手术切下的标本应妥善保管，待家属看过后方可用福尔马林浸泡送病检，在标本登记本上认真登记。15、协助麻醉师对病人进行复苏，并护送病人回病房，与病房护士详细交待病情及术中情况，待与病房护士交接清楚后及时回手术室。16、整理手术间，清理物品，有接台手术时搞好手术间卫生，更换床单、枕套、被套，并进行空气消毒后，方可接下一位患者入室。