个人健康体检表

性别出生日期民族婚否医师意见：签名：耳医师意见：鼻喉签名：呼吸脉搏次/分血压签名：血型个人健康体检表右/mmHg心肺功能近期免冠2寸正面半身彩色照片姓名身份证号出生地既往病史鼻及鼻窦次/分发育及营养眼内科辅助检查结果左右左肝、脾、双肾腹部查体医师意见：体检结果裸眼视力矫正视力眼疾色觉听力耳疾医师签名：医师签名：医师签名：医师签名：心电图肝肾功能乙肝五项血常规1.心血管病2.脑血管病3.慢性呼吸系统疾病4.慢性消化系统病5.慢性肾炎6.结核病7.神经或精神疾病8.糖尿病9其他：医师签名：体检日期：年月日结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项结果）1.健康或正常2.一般或较3.有慢性病4.传染病传染期5.精神病发作期6.身体残疾说明：如选择上述结果3，请继续在下例符合的项目上用“√”表示：性别民族婚否医师意见：签名：耳医师意见：鼻喉签名：呼吸脉搏次/分血压医师意见：签名：血型个人健康体检表姓名身份证号出生地既往病史照片眼裸眼视力左右矫正视力眼疾色觉腹部查体听力左右耳疾鼻及鼻窦医师签名：乙肝五项医师签名：血常规内科次/分/mmHg发育及营养心肺功能肝、脾、双肾1.心血管病2.脑血管病3.慢性呼吸系统疾病4.慢性消化系统病5.慢性肾炎6.结核病7.神经或精神疾病8.糖尿病9其他：医师签名：体检日期：年月日辅助检查结果心电图医师签名：肝肾功能医师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项结果）1.健康或正常2.一般或较3.有慢性病4.传染病传染期5.精神病发作期6.身体残疾说明：如选择上述结果3，请继续在下例符合的项目上用“√”表示：出生日期