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CompanyLOGO烧伤概要烧伤护理烧伤病人的护理15:58:16烧伤护理2教学要求：1、掌握烧伤面积的计算和深度估计。2、掌握现场急救、转送与初期处理。3、了解烧伤的病理生理和临床分期教学重点：烧伤面积的计算和深度估计。教学难点：烧伤面积的计算和深度估计烧伤早期休克的诊断和治疗烧伤病人的护理(一)15:58:17烧伤护理3烧伤为平、战时常见外伤。平时烧伤发生率约为外科住院病人的3－5％。在现代战争条件下，随着燃烧武器的发展和广泛应用，烧伤的发生率越来越高。在常规武器的条件下，根据近几次战争的统计，烧伤的发生率一般在3～16％。如果发生核武器战争，烧伤的发生率不但大大增加，而且会在短时间内成批发生。根据第二次世界大战期间的统计，美国在日本广岛，长崎投下的两颗原子弹，每颗原子弹爆炸烧伤约5万人，烧伤发和率约60～80％。因此，做好平、战时烧伤的防治工作是很重要的。烧伤前言15:58:17烧伤护理4烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，尤其是大面积烧伤，全身反应甚为剧烈，可出现各系统、器官代谢紊乱，功能失调，谓之“烧伤病”。为了提高严重烧伤的防治效果，目前国内外对此进行了广泛的研究，应用现代科学技术，如引进细胞生物学，分子生物学的理论和实践技术，从细胞和分子水平研究烧伤的创面覆盖和感染防治问题，已取得了一些可喜成果。烧伤前言15:58:17烧伤护理5我国的烧伤防治工作，实行预防为主的方针，采用中西医结合的方法进行治疗，积累了丰富的经验，取得了显著的成绩。已有烧伤总面积100％，Ⅱ度达96％的烧伤伤员抢救成功的报道，不少基层单位在简陋条件下也成功地治愈了烧伤面积90％以上的伤员，使我国的烧伤治疗效果达到国际先进水平。烧伤前言15:58:18烧伤护理6烧伤定义•烧伤(burn)是由热力(开水、热油、热粥、蒸气、火焰)电流、放射线、核能及某些化学物质(酸、碱、磷、镁)等作用于人体所引起的局部或全身性损害。•最常见的致伤原因是热力。•烧伤严重程度，取决于烧伤面积和深度。15:58:18烧伤护理7部位体表面积(％)部位体表面积(％)头颈9×1发、面部6（3+3）颈部3上肢9×2手5（2.5×2）前臂6（3×2）6上臂7（3.5×2）7躯干9×3躯干前13躯干后13会阴1下肢9×5＋1足7（3.5×2）小腿13(6.5×2)大腿21(10.5×2)臀部5（2.5×2）烧伤面积估计：九分法15:58:18烧伤护理8烧伤面积估计：九分法15:58:20烧伤护理9烧伤面积估计：手掌法15:58:21烧伤护理10烧伤面积估计九分法：是根据我国实测大量人体后所获得。小面积烧伤时可用手掌法：即病员自己一侧五指并拢的手掌面积是1%。•小儿头颈部面积为9+(12-年龄)•小儿双下肢面积为46-(12-年龄)15:58:21烧伤护理11皮肤结构烧伤深度估计15:58:21烧伤护理12烧伤深度估计15:58:23烧伤护理13烧伤深度的鉴别及临床转归深度烧伤深度局部病理临床特征感觉拔毛温度愈合过程Ⅰ(红斑)表皮层，生发层健在毛细血管扩张、充血、渗出表皮红肿，局部红斑，无水泡，干燥微过敏，烧灼样刺痛痛微增（热）3~5天脱屑，痊愈，无瘢痕Ⅱ(水泡性)浅Ⅱ度伤及生发层，甚至真皮乳头层血浆渗出积于表皮与真皮之间水泡大而饱满，创面渗液多，湿润、潮红，水肿明显感觉过敏，剧痛痛增高因生发层部分被毁，无感染，2周内痊愈，不留瘢痕，短期色素沉着深Ⅱ度真皮深层，但残留皮肤附件变质的皮肤增厚，皮下层渗出明显水泡小而泡皮厚，创面渗液少，浅红或红白相间，基底肿胀明显，有出血点和网状栓塞血管感觉迟钝，疼痛微痛稍低无严重感染，3~4周愈合，因残留皮肤附件增生覆盖创面前已形成肉芽，故有轻度瘢痕和色素沉着Ⅲ(焦痂性)皮肤全层，可伤及皮下组织、肌肉和骨骼组织细胞脱水、坏死、蛋白凝固形成焦痂创面苍白或焦黄炭化，干燥呈皮革样，可见树枝状血管栓塞感觉消失不痛，且易拔出局部发凉3~5周焦痂脱落呈现肉芽创面，因无上皮再生来源，小创面可由周围健康上皮长入而有瘢痕，大创面须植皮有畸形15:58:24烧伤护理14一度烧伤烧伤深度估计15:58:24烧伤护理15浅二度烧伤大水疱，腐皮完整烧伤深度估计15:58:24烧伤护理16深二度烧伤创基红白相间烧伤深度估计15:58:25烧伤护理17三度烧伤创面为干痂，凹陷树枝样栓塞静脉烧伤深度估计15:58:25烧伤护理18烧伤严重程度的分类轻度:总面积9％以下的Ⅱ度烧伤。中度:总面积10-29％，或Ⅲ度＜10％。重度:总面积30-49％，或Ⅲ度10-19％；或总面积＜30％，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。特重:总面积＞50％，或Ⅲ＞度20％。15:58:25烧伤护理19烧伤病程演变休克期:48h-72h。低血容量性休克。感染期:回吸收脓毒症(7-10天)、溶痂期脓毒败血症(3-4周)、创面脓毒症(1月后)。修复期:Ⅰ度1周愈合，浅Ⅱ度8-14天愈合，深Ⅱ度17-21天痂下愈合，Ⅲ度烧伤，需植皮方可愈合。15:58:25烧伤护理20教学要求：1、掌握烧伤早期休克与全身感染的诊断和治疗。2、熟悉烧伤的治疗原则。3、了解电烧伤、化学烧伤的特点和处理原则。教学重点：烧伤早期休克与全身感染的诊断和治疗教学难点：1、烧伤早期休克的诊断和治疗2、烧伤全身感染的诊断烧伤病人的护理(二)15:58:25烧伤护理21烧伤护理护理诊断/问题:有窒息的危险:与呼吸道烧伤有关。体液不足:与液体大量渗出，血容量减少有关。皮肤完整性受损:与烧伤和长期卧床有关。有感染的危险:与创面暴露、抵抗力低下有关。疼痛:与创面痛觉敏感、局部炎症反应有关。营养失调:与高分解代谢及摄入量不足有关。自我形象紊乱:与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关。15:58:25烧伤护理22（一）烧伤的急救1、迅速脱离现场，消除致热源指挥或救助伤员迅速脱离现场，并消除致热源，如火焰烧伤，灭火、就地打滚；热液烫伤，置于冷水中浸泡20分钟；电击伤，切断电源；化学烧伤，脱去衣服，大量清水冲洗。2、保持呼吸道通畅清理口咽部，安置正确的体位，有呼吸窘迫者，应尽早行气管切开。3、保护创面剪开衣服，创面用干净的被单或无菌敷料包扎，不作任何药物。4、预防休克止痛，口服烧伤饮料，止血，固定骨折部位等。5、保证安全转送应在无休克及出血基本控制、呼吸道通畅的情况下转送病人。15:58:26烧伤护理23（二）防治休克的护理：护理评估有无呼吸功能不全：张口呼吸、声音嘶哑、肺部锣音、进行性紫绀等。有无血容量不足：意识障碍、口渴、血压下降、脉搏细弱、皮肤温度低、少尿等。护理措施1、呼吸道护理：保持呼吸道通畅，可使用通气道或气管插管；疑有一氧化碳中毒，应给纯氧；保持良好的体位，定时翻身，鼓励深呼吸和咳痰，必要时吸痰。15:58:26烧伤护理24护理措施:2、补液：防治烧伤休克的主要措施，迅速建立静脉通道，保证正确及时输入各种液体。补液量计算:第一天第二天每1%面积公斤体重补液量Ⅱ、Ⅲ度烧伤成人儿童婴儿第一个24h的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶体:胶体中、重度2:1同左特重1:1生理需要量(5~10%GS)2000ml60~80ml/kg100ml/kg同在（二）防治休克的护理：15:58:26烧伤护理25补液监护：避免伤后饮水，以防止发生急性胃扩张和胃出血，若口渴严重，在严密观察下，口服烧伤饮料。按计算补液量制定补液方案，于伤后1小时内实施。以下是液体疗法简单而有价值的评估标准：①伤员意识清醒，安静，无明显口渴，呼吸平稳。②收缩压11.0kPa，脉压2.66kPa。③成人脉率120次/分，有力。④尿量成人30ml/h，儿童20ml/h，婴儿1ml(kg·h)；有血红蛋白尿者，尿量应50ml/h；但心血管疾病者及老年病人，尿量20ml/h即可。⑤血电解质值正常。⑥无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。（二）防治休克的护理：15:58:26烧伤护理26病案男性，80kg，当日上午8时被沸水烫伤，1小时后送往医院。检查:神志清楚，P100次/分，Bp14/10kpa，头面、两前臂、双手、两小腿、双足广泛烫伤，且背部散在有约2手掌面积。均为Ⅱ、Ⅲ度烧伤。9时开始静脉输液，10时入手术室清创，11时返回病房。问:①烧伤总面积是多少？其主要护理诊断是什么？②伤后第一个24小时补液总量是多少？③液体应如何分配？15:58:26烧伤护理27清创术：休克期以抗休克治疗为主，在休克得到基本控制，全身情况允许时，及早进行创面的清理。清创要在充分的镇痛、镇静和无菌条件下进行、操作要轻巧，绝不容许过分的洗刷，增加创面损伤因而引起疼痛导致或加重休克。（三）创面护理15:58:27烧伤护理28清创：清创的方法与步骤：•简单清创法：适用于污染轻者。用1：2000新洁尔灭液或洗必太溶液等清洗创面及周围皮肤，亦可用生理盐水清洗创面后，周围皮肤用75％酒精消毒，必要时剃去创面周围毛发。•污染明显者：用肥皂水加双氧水轻轻拭洗创面及周围皮肤，除去异物与油污，再以大量生理盐水冲洗，按前述方法进行皮肤消毒。•水泡：可作低位剪开引流，让积液排完后，表皮仍可保护创面，剪除已剥脱之表皮，但未剥脱者严禁撕去。•四肢环形焦痂、颈胸环形焦痂应切开减压。（三）创面护理15:58:27烧伤护理29（三）创面护理切痂减张15:58:27烧伤护理30适应症:四肢躯干，浅度烧伤，植皮病人。方法:用无菌敷料，从远心端到近心端均匀包扎。注意事项:压力均匀，包扎至功能位。注意血运。抬高患肢，保持敷料干燥。注意体温变化、有无疼痛、臭味或脓性分泌物等。发现感染征象及时检查创面更换敷料。如无感染现象，可延至10天左右更换敷料。（三）创面护理：包扎疗法15:58:27烧伤护理31定义：将创面直接暴露在清洁环境中，使创面迅速干燥结痂，减少病原菌繁殖。适用于头面颈部、臀部、会阴部的烧伤创面。注意:①室温28-32℃，湿度70%。②创面干燥可用烤灯和热风机。（三）创面护理：暴露疗法15:58:27烧伤护理32注意:③创面渗液应及时用消毒棉签吸干。④用翻身床或定时翻身防止创面受压。⑤已结痂防止过度活动，避免痂皮裂开出血或感染，可用碘酊涂擦。痂下积脓及时剪开引流。⑥环形焦痂注意呼吸和远端血运。⑦肉芽创面不可暴露，否则坏死，延迟创面愈合。⑧保持床单的干燥和清洁，适当约束肢体，防止抓伤。（三）创面护理：暴露疗法15:58:27烧伤护理33（四）防治感染的护理护理评估:•有无败血症：烧伤感染引起的败血症是烧伤病人死亡的主要原因之一。若出现创面恶化，不新鲜，呈褐色、绿色斑片状，有脓性分泌物和臭味，边缘皮肤溶解；意识障碍，可有谵妄，定向力改变；寒战、高热或体温不升，金黄色葡萄球菌感染潜伏期可达数日；脉搏增快、血压下降；白细胞增高、血培养（+）等，提示存在烧伤感染败血症。•有无消化道并发症：包括腹胀和麻痹性肠梗阻、出血性胃炎、急性胃扩张、应激性溃疡等。15:58:27烧伤护理34护理措施•控制感染：严格隔离，无菌操作；预防性应用抗生素和TAT；定期和随时进行创面和血培养；周密地进行伤员个人卫生处置；一旦出现败血症，按全身化脓性感染处理。•防治胃肠道并发症：早期行胃肠减压，并进行胃液监测；纠正血容量不足；给制酸药与组织胺H2受体拮抗药；一旦发现胃出血，给冰盐水洗胃、止血药、输新鲜血。（四）防治感染的护理15:58:27烧伤护理35课后作业一、单选题：1.烧伤三日以后的主要致死原因是A.休克B.心功能不全C.败血症D.机械肾衰E.水、电解质紊乱2.严重烧伤时体液渗出最快是在伤后A.6～8hB.10～12hC.14～20hD.24～32hE.36～48h3.头面部烧伤，应特别警惕是否伴有A.眼部烧伤B.呼吸道烧伤C.耳部烧伤D.消化道烧伤E.颅脑烧伤15:58:28烧伤护理364.烧伤感染的时限是A.创面完全愈合之前B.烧伤后三天可能引起C.烧伤后5～10天D.烧伤后10～14天E.烧伤后一个月内5.大面积烧伤早期引起休克的主要原因是（）A.低血容量B.感染C.疼痛D.心衰6.烧伤的暴露疗法的优点不包