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医师定期考核表（简易程序）考核年度姓名性别出生年月年月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由本人签名：年月日本人签名：年月日执业机构评定意见：同意□不同意□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意考核意见工作成绩评定完成工作数量合格□不合格□完成工作质量合格□不合格□完成政府指令性工作情况合格□不合格□执业机构评定意见合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见同意□不同意□职业道德评定执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见同意□不同意□注：1、在选定的□内打“√”。、2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。个人述职本人签名年月日执业机构评定意见：合格□不合格□执业机构盖章年月日考核机构复核意见同意□不同意□考核结果考核结论合格□不合格□考核机构盖章年月日备注