2014版前列腺癌诊疗指南

前列腺癌诊断治疗指南张名浩2014版——目录前列腺癌流行病学前列腺癌的诊断前列腺癌的治疗前列腺癌的随诊前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治去势抵抗性前列腺癌的治疗前列腺癌骨转移的诊断和治疗前列腺癌流行病学发病率有明显的种族和地域差异：亚洲及北非较低在世界范围内，发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二，在美国位居第一。亚洲近年来发病率呈现上升趋势，且增长比欧美发达国家更迅速。在我国发病率在城乡之间存在较大差异，特别是大城市的发病率更高诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄75-79岁，超过60岁发病率明显增长病因尚未明确，可能与年龄、种族、遗传性有关。发病风险与单核苷酸多态性SNP相关外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。促进的外源性因素有（动物脂肪），抑制的因素有（维生素E、硒、木脂素类、异黄酮、番茄中的番茄红素、阳光暴露可使维生素D活性增强、绿茶等）前列腺癌的诊断前列腺癌的症状前列腺癌的诊断前列腺癌分期前列腺癌危险因素分析症状：早期没任何症状，但肿瘤阻塞尿道或侵犯膀胱颈时，则会发生下尿路症状，可出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫等症状诊断：直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期疑似前列腺癌最佳方法。确诊依靠前列腺系统性穿刺活检取得病理学诊断方能确诊直肠指诊DRE：大多数前列腺癌起源于外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。应在抽血检查完PSA后再做DRE前列腺特异性抗原PSA检查：PSA检查时机：建议对50以上有下尿路症状的男性进行PSA和DRE检查；对于有家族史的应从45岁开始。检查应在射精24h后，膀胱镜检查、导尿后48h，前列腺的直肠指诊后1周，前列腺穿刺后1个月进行，检查时应无急性前列腺炎、尿潴留等PSA检查的判定：血清总PSA＞4.0ng/ml为异常，对初次PSA异常者建议复查。当tPSA介于4-10ng/ml时，国内阳性率为15.9%1.游离PSA:当tPSA在4-10ng/ml时，fPSA与PCA的发生率呈负相关。f/t＞0.16为正常值。当f/t＜0.1时发生PCA的可能性达56%；＞0.25时为8%2.PSA密度：PSAD正常值＜0.15，其有助于区别BPH和PCA3.PSA速率：PSAV即连续观察血清PSA水平的变化。正常值＜0.75ng/ml/年。适用于PSA值较低的年轻患者。2年内至少坚持三次PSA：[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2经直肠超声检查TURS：征象为外周带低回声结节，初步诊断肿瘤大小。但其诊断特异性较低前列腺穿刺活检：推荐经直肠B超引导下的系统性穿刺活检是诊断PSA最可靠的检查前列腺穿刺时机：前列腺出血会影响MRI临床分期，所以应在MRI之后进行前列腺穿刺指征：1.直肠指检发现前列腺结节，任何PSA2.B超/CT/MRI发现异常影像，任何PSA3.PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD4.PSA4-10ng/ml，f/tPSA异常或PSAD异常注：PSA4-10ng/ml，如f/tPSA、PSAD、影像学正常，应严密随访经直肠前列腺穿刺术前准备：穿刺前通常需要预防性口服抗生素3天，并进行肠道准备前列腺穿刺针数：建议10针以上。初始的饱和穿刺比逐步穿刺效果好‘重复穿刺：应符合以下几点1.第一次病理发现为非典型性增生或高级别PIN2.PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD3.PSA4-10ng/ml，复查f/tPSA异常或PSAD异常或直肠指检或影像学异常4.PSA4-10ng/ml，复查f/tPSA或PSAD、直肠指检、影像学均正常。密切随访，每3个月复查PSA.如连续2次PSA＞10ng/ml或PSAV＞0.75ng/ml/年应再穿刺重复穿刺的时机：2次穿刺间隔目前多为1-3个月重复穿刺次数：对2次穿刺阴性结果，属于上述1-4者，推荐进行2次以上穿刺，3次以上应慎重如果2次穿刺阴性，并存在BPH导致的严重排尿症状，可行TURP，将标本送病理前列腺穿刺并发症：感染最严重并发症，血尿、血精以及迷走神经反射等影像学检查CT：对早期PCA诊断的敏感性低于MRI，目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。了解前列腺邻近器官有无肿瘤侵犯及盆腔内有无肿大淋巴结MRI/MRS：可以显示前列腺包膜的完整性、肿瘤是否侵犯前列腺周围组织及器官，盆腔淋巴结受侵情况及骨转移，有助临床分期。MRS是根据PCA中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与BPH和正常组织中的差异呈现出不同的波谱线，诊断具有一定价值ECT：PCA最常见的远处转移部位是骨骼。其可比常规X线片提前3-6个月发现骨转移，敏感性高但特异性差。一旦PCA诊断成立，建议进行ECT（特别是在PSA＞20，GS评分＞7的病例），有助于临床分期前列腺癌的病理诊断推荐使用Gleason评分系统。前列腺组织分为主要分级区和次要分级区，每个Gleason分值为1-5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区分值相加这里不做详细介绍，请查阅指南前列腺癌的分期通过DRE、CT、MRI、ECT及淋巴结切除来明确分期T分期主要通过DRE、MRI和前列腺穿刺活检数目和部位来确定N分期的金标准是开放或腹腔镜淋巴切除术M分期主要通过ECT、MRI、X线检查T1：DRE和影像学难以发现的临床隐匿肿瘤T1aT1bT1c＜5%＞5%单叶或两叶T2：肿瘤局限于前列腺内T3：肿瘤突破前列腺包膜T4：肿瘤侵犯除精囊外的其他邻近组织结构T2aT2cT2bT3aT3bT4N0：无区域淋巴结转移N1：区域淋巴结转移M0：无远处转移M1M1a:有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b:骨转移M1c:其他器官转移分期编组I期T1aN0MO；G1II期T1a(G2,3-4)—T2III期T3IV期T4；任何T,N1;任何T，M1病理分级GX病理分级不能评价G1分化良好（轻度异形）（Gleason2-4）G2分化中等（中度异形）（Gleason5-6）G3-4分化差或未分化（重度异形）（Gleason7-10）前列腺癌危险因素分析低危中危高危PSA(ng/ml)1010-2020Gleason评分≤67≥8临床分期≤T2aT2b≥T2c前列腺癌的治疗1.等待观察和主动监测2.根治性手术治疗3.外放射治疗4.近距离照射治疗5.试验性前列腺癌局部治疗6.内分泌治疗7.化疗观察等待的指征：1.晚期（M1）前列腺癌患者，仅限于个人强烈要求避免治疗伴随的不良反应2.预期寿命小于5年的患者，充分告知但拒绝接受积极治疗引起的不良反应3.临床T1b-T2b，分化良好（Gleason2-4）的PCA，预期寿命＞10年、充分告知但拒绝接受积极治疗主动监测：对以明确PCA诊断，有治愈性治疗适应症的患者，因担心生活质量、手术风险等原因，不即刻进行主动治疗而选择严密随访，积极监测疾病发展进程，在出现肿瘤进展达到预先设定的疾病进展阈值时再给予治疗主动监测的指征：1.极低危患者，PSA＜10ng/ml，Gleason≤6，阳性活检数≤3，每条穿刺标本的肿瘤≤50%的临床T1c-2a2.临床T1a，分化良好或中等的PCA，预期寿命＞10年的较年轻患者，要密切随访PSA，TURS和前列腺活检3.临床T1b-T2b，分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命＜10年的无症状患者主动监测内容：1.前2年每3个月复查PSA和DRE，2年后可每6个月复查一次2.主动监测过程中的第一次前列腺穿刺应在诊断性穿刺后的12个月以内完成，每3-5年重复穿刺检查3.度他雄胺可降低低危前列腺癌进展的风险，主动检测的患者可从中获益主动监测转积极治疗指征1.Gleason超过4+3或者穿刺组织中发现的肿瘤组织明显增多时2.患者的意愿3.PSA倍增时间＜3年或PSAV＞2ng/ml/年可能提示疾病进展，但缺乏特异性4.当Gleason＜6而PSA上升很快时，MRI检查有重要的参考意义推荐程序：对于预期寿命＞10年的低危局限性前列腺癌1.根治性前列腺切除术2.根治性放射治疗3.主动监测前列腺癌根治性手术治疗是治愈局限性PCA最有效的方法之一；主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺癌根治及腹腔镜和腹腔镜机器人手术适应证：1.临床分期：1.T1-T2c期：推荐行根治术；2.T3a期：目前认为根治术在此期占据重要地位，部分患者术后证实为PT2期而获得治愈机会；对于术后证实为PT3a的患者，术后给予辅助内分泌及放疗；3.T3b-T4期：(如肿瘤未侵犯尿道括约肌或未与盆壁固定，肿瘤体积相对较小)术后辅以综合治疗；4.N1期：术后给予辅助治疗，可使患者生存受益；2.预期寿命：≥10年者3.健康状况：身体状况良好，没有严重的心肺疾病的患者4.PSA或Gleason评分高危患者的处理：对于PSA＞20或Gleason≥8的局限性前列腺癌患者，符合上述分期和预期寿命条件的，术后给予其他辅助治疗手术禁忌证：1.患有显著增加手术危险性的疾病2.患有严重出血倾向或血液凝固性疾病3.骨转移或其他远处转移4.预期寿命＜10年手术方法和标准：1.耻骨后前列腺癌根治术：1.盆腔淋巴结切除术：对中、高危行扩大盆腔淋巴结切除术，包括髂外、髂内、闭孔淋巴结，及向上清扫至髂总与输尿管交叉处以及包括骶前淋巴结。对低危局限性前列腺癌不建议行盆腔淋巴结切除术；2.根治性前列腺切除术：完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。保留神经的适应证：对于术前有勃起功能的低危早期前列腺癌；对于T2a-T3a期部分患者术中可选择保留单侧神经。保留神经的禁忌证：术中发现肿瘤可能侵及神经血管束2.腹腔镜前列腺癌根治术3.机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术手术时机：经直肠穿刺活检者应等待6-8周；TURP术后12周手术并发症：围手术期死亡率为0-2.1%，主要并发症有术中严重出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、深部静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓塞。腹腔镜术可能出现沿切口种植转移、转行开腹手术、气体栓塞、高碳酸血症、继发出血等前列腺癌的外放射治疗和手术一样，是前列腺癌的根治性治疗手段，适用于各期前列腺癌患者目的分为三类：1.根治性放疗，是局限期和局部进展期前列腺癌患者的根治性治疗手段2.术后放疗，分为术后辅助放疗和术后挽救放疗3.转移性前列腺癌的姑息放疗，延长生存期，提高生活质量前列腺癌放射治疗的适应证和推荐意见危险度分级方案选择外放疗联合ADT原则低危放疗和手术均是首选方法；老年患者建议首选放疗中危放疗和手术均是首选方法；老年患者建议首选放疗高危放疗是首选方法局部进展放疗是首选方法；前列腺无固定的患者也可选择手术淋巴结转移放疗联合内分泌治疗；一般状况差、不能耐受者可选择单纯ADT远处转移首选ADT；放疗可作为减症治疗手段术后放疗辅助放疗：适用于术后pT3-4，或切缘阳性，或G8-10挽救放疗：适用于术后PSA未降至测不出水平，或生化复发术后症状如尿失禁缓解后开始，原则上不超过1年尽早开始。原则上在PSA＜1ng/ml且PSA倍增时间短的时候开始前列腺癌的近距离照射治疗包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。包括短暂插植治疗和永久粒子种植治同时符合以下3个条件为单纯近距离照射的适应证：1.临床分期为T1-T2a期；2.Gleason分级为2-6；3.PSA＜10ng/ml符合以下任一条件为近距离照射治疗联合外放疗的适应证：1.临床分期为T2b、T2c；2.Gleason分级8-10；3.PSA＞20ng/ml；4.周围神经受侵；5.多点活检病理结果阳性；双侧活检病理结果阳性；6.MRI发现前列腺包膜外侵犯。先行外放疗再行近距离照射治疗以减少并发症Gleason为7或PSA为10-20ng/ml根据具体情况决定是否联合外放疗近距离照射联合内分泌治疗：前列腺体积＞60ml，可行新辅助内分泌治疗使前列腺缩小