常见急诊心电图

急诊心电图佛山市第一人民医院急诊心电图急性冠脉综合症急诊性心动过速性心律失常急诊性心动过缓性心律失常电解质紊乱心搏骤停急性冠脉综合症（ACS)急性冠脉综合征(ACS)的定义急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞(AMl)和猝死，是国际公认的急性心血管疾病，因其病死率高，所以对其抢救工作提出了新的挑战。急性冠状动脉综合征（ACS）分类方法ACS分为两大类：①ST段不抬高ACS：NSTEMI，UA②ST段抬高ACS：STEMI，UA急性心肌梗塞的诊断标准一，心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义心电图对心肌梗塞诊断的重要意义冠脉成形术及溶栓术的广泛开展，对心电图诊断又提出了新的要求在心梗极早期（症状发作后6小内）诊断对梗死相关冠脉的确定再梗死的诊断和鉴别再灌注的诊断标准左束枝阻滞时心梗的诊断等这些都是在传统的心电图学外，需解决的新课题新内容心电图对心肌梗塞诊断的重要意义ECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息ECG同样提供有关缺血程度和再灌注的信息是在数秒内追踪缺血进程“实时”变化唯一可用的工具AMI新的治疗更突出ECG解释技能的重要性唯一可以立刻决定治疗形式心电图对心肌梗塞诊断的重要意义ACC/AHA推荐使用现代技术直接地传输ECG到有网络浏览能力的心脏病专家（移动电话或便携［袖珍］式计算机）在几分钟内以获得专家的意见可以节省时间和金钱，并且可以改善病人的治疗12导联心电图为决定治疗策略的关键如果心电图显示ST段抬高则为确定病人实施再灌注治疗受益的有力证据应在病人到达急诊室后的10分钟之内，完成12导联心电图如果最初的心电图不能诊断STEMI，但病人仍有症状且临床高度怀疑为STEMI，应每间隔5-10分钟再做一次心电图或持续进行12导联ST段监测以发现潜在的ST段抬高下壁STEMI的病人应加做右胸导联心电图，以发现有无右室梗死ACC/AHA2004AMI美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）1990年推出“急性心肌梗死病人早期治疗指南”1999年再版“急性心肌梗死治疗指南”2004年再次重点推出“ST段抬高心肌梗死（STelevationmyocardialinfarction,STEMI）治疗指南”二，急性心肌梗死诊断的新标准AMI诊断的新标准急性演变中或新近心肌梗死诊断：心肌坏死生化标志（肌钙旦白cTnT或cTnI）或（磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB）的典型升高伴下列情况之一者：心肌缺血症状心电图新出现病理性Q波心电图示新的心肌缺血（ST段抬高或压低）心肌梗死的心电图表现1,心肌缺血：相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在V1V2或V3≥0.2mv，在其它导联≥0.1mv无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置≥0.1mv心肌梗死的心电图表现2,心肌坏死：V1-V3导联任何Q波时限≥30ms;I、II、III，avL,avF或V4至V6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q波3,心电图正常不能排除心肌梗死的诊断2001中华心血管病学会/中华心血管病杂志编委会急性心肌梗死诊断和治疗指南“指南”规定急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10min内完成临床检查，描记18导联心电图缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%。敏感性为46%AMI分为ST段抬高及无ST段抬高组目前AMI分为ST段抬高及无ST段抬高梗塞在AMI早期，还未形成Q波，仅有ST-T改变由于溶栓治疗或PTCA，大部分AMI不形成Q波最近的多数临床试验表明，Q波性和无Q波性梗塞，临床预后无明显差别新的分类方法对治疗具有指导作用ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞,应采用溶栓治疗非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗三，ST段抬高心肌梗死(STEMI）ECG进展性AMI相邻两个或更多导联有新的ST段抬高:①V1~V3导联ST段抬高≥0.2mV其他导联（aVR以外)ST段抬高≥0.1mV②上述改变出现于2个或2个以上导联确定的AMI①Q波时间≥30ms，深度≥0.1mV②上述改变出现于2个或2个以上导联ST段抬高伴T波对称性倒置1，ST段抬高同时常伴有T波对称性倒置，R波降低2，T波倒置持续时间可长达数月，而ST段抬高常在24-48小时后恢复3，在24-48小时出现的T波倒置，常提示此局部有心包炎4，ST抬高组和无ST抬高组都可演变为Q波性或无Q波性梗塞四，ST抬高AMI罪犯冠脉的确定STEAMI罪犯冠脉的确定由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉．以便在术前对治疗方案的选择有所指导下壁AMI右冠病变下壁由右冠（80%人群）和左廻旋支（20%）供血STIII↑STII↑STI↓，STaVL↓≧1mm因为IIIST↑IIST↑，ST向量指向右(III)如伴STV1↑提示右冠近端病变及可能有右室梗塞STIIISTII,I,avlST↓≧1mm;RBBB+SB,右冠近端病变STIII↑STII↑及STI,avl↓≧1mmV1-ST↑右冠近端阻塞+右室梗塞下壁AMI左廻旋支闭塞STII↑≧STIII↑STI↑，STaVL↑≧1mmST向量指向左(II)，提示左廻旋支闭塞V1andV2ST↓提示左廻旋支闭塞伴左后壁梗塞右室梗塞右室梗塞总是由于右冠近端阻塞右室梗塞最敏感的ECG标志是ST-V4R↑≧1mm伴直立T波（AMI后12hours内）V1-ST↑常有II,III,andaVFST↑(IIIII)也是右室梗塞的重要指标STIII↑STII↑及STI,avl↓≧1mm+-右冠闭塞敏感性91%特异性70%还伴V1及/或V4RST↑右冠近端闭塞及右室梗塞敏感性79%特异性100%I,avl,V5V6ST↑及V1V2V3ST↓左廻旋支闭塞敏感性83%特异性96%前壁AMI1，V1,V2和V3ST↑左前降支闭塞，ST向量指向上（V1,aVL,aVR）2，V1V2V3ST↑及aVLST↑伴aVF↓≧1mm左前降支近端闭塞3，V1V2和V3ST↑无下壁ST↓或1mm左前降支第一对角支分枝后闭塞4，V1,V2V3ST↑伴新的RBBB及V1Q波左前降支近端闭塞后壁梗塞的诊断1，V1-V3导联ST段压低，伴R波高尖2，目前更强调V7-V9导联ST段抬高，是后壁损伤的指标,在J点后60msST段抬高≥1mm≥1个导联3,以后壁ST段抬高≥0.5~lmm≥1个导联作为后壁AMI的诊断指标V1-V3导联ST段压低，伴R波+高尖II,III,avfT↑再灌注的ECG指证1，ST段迅速下降ST段迅速下降，在溶栓开始30分钟内下降≥2mm。抬高的ST段回落；在溶栓后90分内ST回落50-70%,并在3～6小时内持续降低。是再通的最佳指标再灌注的ECG指证2，T波倒置：溶栓后24h内ST段抬高的导联T波由直立转为倒置(深度≥1mm),可作为冠脉再通的独立指标但在溶栓后24小时后出现的T波倒置则不是再通的指标再灌注的ECG指证3，室性自主心律（60-120/分），室性自主性逸搏都是再通的特异性指标再梗死的诊断急性心梗后，梗死部位心肌产生不可逆改变．一般都在24小时内逐步坏死。以后．则梗死范围相对稳定故临床上一般把急性心梗24小时后，发生新的心肌坏死称为再次梗死．为又一次冠脉事件所致心梗扩展（Extension），再梗死心梗扩展和再梗死，虽都属于再次梗死范畴。但两组在累及血管范围，临床表现和预后均有不同．故目前将此分两组：原梗死部位发生新的心肌坏死．称为心梗扩展（Extension）远离原梗死部位的新的心肌坏死称为再梗死*心梗扩展和再梗死均为又一次冠脉事件梗死伸展（Expansion）原梗死区室壁变薄、扩张、甚至膨出，称为梗死伸展（Expansion），此时坏死心肌数量不增加．多见于大的透壁性心肌梗死患者，以前壁和尖部梗死多见心梗伸展则是一次的冠脉堵塞后继发性病理过程恶化的结果五，NSTEMINSTEMI非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,不宜溶栓，溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗应对这类病人进行危险分层，在有效抗栓治疗的基础上冠状动脉造影高危者早期介入干预，防止病情进展NSTEMI心肌坏死生化标志的典型升高和逐渐下降（cTnT或cTnI）或（CK-MB）较快增高和下降伴下列情况者心肌缺血症状无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置≥0.1mv心电图R波为主导联T波倒置（＞1mm）≥2个相邻导联ST段压低＞1mm；胸前导联深而对称、倒置T波常与冠脉左前降支近端严重狭窄有关(略)六，关于Q波性梗塞一）、病理性Q波形成条件近年的病理和实验资料表明，心梗时病理性Q波的形成，需要具备以下三个条件㈠梗死的直径大于2..0～2.5cm。心梗中约20％左右，其梗死直径在2～3cm之间，累及左室的10％左右。这类小梗死一般不形成病理性Q波。㈡梗死的厚度5～7mm累及左室壁厚度的50％以上，才形成Q波人的心内膜厚度约占50％，如梗死厚度不足50％．一般不产生Q波仅引起QRS波型的改变，如顿挫、切迹、R波丢失等㈢梗死的部位即使梗死面积足够大．梗死区还必需是在QRS起始40ms部位．才会引起典型的Q波约10％的梗死发生在基底部．该部位的去极化是在QRS波最后40ms处．故引起QRS终末40ms部分的改变㈢梗死的部位R波丢失及／或S波加大左室中部和心尖处梗死，则可引起QRS中间部位向量丢失．而形成R波丢失及／或S波加大QRS波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小Q波位于QRS波前40ms的梗死，如面积不够大，则可形成QRS波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小Q波．亦不形成典型的病理性Q波㈢梗死的部位大多数大的心梗（直径≥4cm，累及左室范围≥12％），则一般多累及左室起始40ms去极化部位．均能引起病理Q波。二）、等位性Q波概念由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期．梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即“等位性Q波”的概念．来形容这些不典型的心梗心电图改变等位性Q波是指因梗死的面积或部位等原因，不形成典型的病理性Q波而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群形态改变和病理性Q波一样，可作为诊断心梗的指标小Q波当梗死面积小时．虽位于左室去极化起始40ms处。但不能形成典型的病理Q波，仅引起小Q波Takaten等对小Q波的定义是：胸前导联q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波即QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6或V1～V3均出现q波QRS波群起始部的切迹、顿挫QRS波群起始部的切迹、顿挫Selvester等提出在QRS波群起始40ms内,V4～V6导联上R波出现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关QRS波群起始部的切迹、顿挫进展性Q波进展性Q波是指同一病人在相同体位下动态观察．原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深．或无Q波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激存在Q波区Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得Q波对某导联的可疑Q波．可了解是否有Q波区存在。如有Q波区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊断这是在体表等电位图的基础上，发展形成的新概念R波丢失R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠：1、V1～V4导联R波递增顺序改变2、两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50％3、动态观察同一导联R波进行性丢失等位性Q波概念等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率以及极早期诊断心梗，但需注意鉴别诊断.心前导联R波顺序改变，需注意除