急诊科常见异常心电图

急诊科常见异常心电图山西省心血管病医院孙红一、临床心电学基本知识心脏在机械收缩之前，先产生电激动。心电图是利用心电图机在体表记录每一心动周期心电变化的曲线图形。心电图的导联系统：肢体导联IIIIIIaVRaVLaVF胸前导联V2V3V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联心电图综合波、间期和段的检测定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec每1大格＝0.2sec心率的检测R-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min正常心电图综合波、间期和段的图解1.Ｐ波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV正常心电图综合波、间期和段的图解2.P-R间期（P-Rinterval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.12～0.20secP-Rinterval正常心电图综合波、间期和段的图解3.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11sec正常心电图综合波、间期和段的图解4.ST段（STsegment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波正常心电图综合波、间期和段的图解5.Q-T间期（Q-Tinterval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44secQ-Tinterval正常心电图综合波、间期和段的图解6.Ｔ波（Twave）：由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致正常心电图综合波、间期和段的图解Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。正常心电图综合波、间期和段的图解7.U波（Uwave）：由心室复极化形成，T波后0.02～0.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低二、正常心电图正常窦性心律心电图特点是：①P波在I、II、aVF导联直立，aVR导联倒置;②PR间期0.12~0.20秒;③频率在60~100次/分;④P-P间距固定,同一导联P-P间距之差＜0.12秒。正常窦性心律窦性心动过速具有窦性心律的特点。心率在100次/分以上，一般不超过160次/分。窦性心动过缓具有窦性心律的特点。心率在60次/分以下，一般不低于40次/分。窦性心律不齐：窦性心律快慢显著不等，在同一导联上P-P间期相差＞0.12s。常与呼吸周期有关，吸气时心率稍快，呼气时心率稍慢。请仔细观察！三、常见异常心电图1.期前收缩是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。房性期前收缩提前出现的P′波，其形态与窦性P波略有不同。P′-R间期＞0.12s。QRS波群形态和时间基本正常。多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距小于正常P-P间距的2倍。室性期前收缩提前出现的QRS波群，其前无相应的P波。QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s。T波与QRS波群主波方向相反。有完全性的代偿间歇。偶发单源性室性早搏频发单源性室性早搏（呈二联律）多源性频发室性早搏连发室性早搏短阵室性心动过速（连续三次以上早搏）R-on-T现象室性期前收缩室性期前收缩在以下情况下应十分重视:有器质性心脏病基础。心功能差或心脏扩大。临床有眩晕、黑朦等。心电图上室早为多源、成对、连续≥3个，出现RonT现象2.心房扑动心电图特征1.无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。心房扑动2.F波频率为250－350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；心房扑动3.QRS波的时限一般不增宽。心房颤动心房颤动是更为常见的房性心律失常心电图特征1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350－600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增宽；心房颤动心电图特征4.若是前一个R－R间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。3.阵发性室性心动过速PVT发作前发作中发作后阵发性室性心动过速PVT心电图特征1.QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限0.12S；2.常有继发性ST－T波改变；3.心室频率为140－200次／min，基本匀齐；4.有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现3－10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿－斯综合征。Ⅱ4．阵发性室上性心动过速心电图特征:QRS形态多与窦性相同。心率在150~250次/分，节律绝对规则。常伴有继发性ST-T改变。通常由一个房早触发P波为逆行性，常埋藏于QRS波群内，与QRS波群保持恒定关系。阵发性室上性心动过速PSVT房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的P'波又常不易明辨，在临床意义和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。ⅠⅡV1V6发作前心电图特征1.QRS波通常无增宽变形。2.心室率为150～240次/min，绝对匀齐。室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。发作中ⅠⅡV1V65.心肌缺血、损伤和梗死心肌缺血心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移③，下移的ST段与R波的夹角90o①②③J心肌损伤随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高②。①②心肌梗死更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血请结合下列心电图观察演变过程心肌梗塞的图形演变及分期数分钟数小时－数周数周－数月３－６月急性广泛前壁心肌梗死V1V2V4V6V1－V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死C.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性前壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢV1V2V3V5急性前壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24hV1V2V3V5ⅠⅡⅢ急性前壁心肌梗死C.心肌梗死发生后10dV1V2V3V5ⅠⅡⅢ心肌梗死的定位前间隔梗死：V1－V3出现坏死型Q波V1V2V3心肌梗死的定位前侧壁梗死：V5－V6、Ⅰ、Ⅱ出现坏死型Q波ⅠⅡV5V6心肌梗死的定位广泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出现坏死型Q波ⅠaVL心肌梗死的定位广泛前壁梗死：I、aVL、V1－V6出现坏死型Q波V1V3V5心肌梗死的定位下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波ⅡⅢaVF心肌梗死的定位后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波，V1－V3出现反常R波增高V1V2V3常见心肌梗死的心电图定位诊断1.前间壁：V1-3。2.前壁：V3-5。3.侧壁：I、aVL、V5-6。4.下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF。5.后壁：V7-9。(V1-2出现R波增高，ST段压低，T波增高）6.广泛前壁：V1-6。7.右室:V3R、V4R、V5R四、心电图八步诊断法第一步：判断节律判断节律是规则的，还是不规则的？（如果节律只有轻微的差异，不大于0.04S，则认为是规律的。）如果节律失常，是轻微的还是显著失常？这种失常是否形成了固定模式？第二步：计算心率10倍法除1500法数列法第三步：分析P波P波是否存在？P波形态是否正常？所有P波的大小和形状是否一致？每个QRS波是否都对应一个P波？第四步：测量P-R间期P-R间期是否在正常范围内，即0.12~0.20S？P-R间期是否固定？第五步：测量QRS波时长QRS波时间是否在正常范围内，即0.06~0.10S？所有QRS波形状和大小是否相同？每个P波后面是否都有QRS波？第六步：分析T波T波是否存在？所有T波形状是否正常？P波有无可能埋藏于T波当中？所有T波的振幅是否正常？T波方向是否与QRS波群相同？第七步:测量Q-T间期Q-T间期的时长是否在正常范围，即0.36~0.44S？第八步：分析其他部分注意是否存在期前收缩、差异性传导或其他异常情况。还要检查ST段是否异常，观察是否存在U波。谢谢！（Thanksalot!)