病人安全目标与单病种质量控制

12008-11-141病人安全目标与单病种质量控制《医院管理评价指南（2008年版）》《2008年医院管理年活动方案》重点工作简介病人安全目标与单病种质量控制《医院管理评价指南（2008年版）》《2008年医院管理年活动方案》重点工作简介中国医院协会评价与评估部张振伟2008-11中国医院协会评价与评估部张振伟2008-112008-11-142内容提要：†《医院管理评价指南（2008版）》与《2008年医院管理年活动方案》重点内容†“质量与安全”评价相关信息†单病种质量检查的方法与流程†落实《病人安全目标》的主要措施2008-11-143《医院管理评价指南》2008年版《2008年医院管理年活动方案》重点内容《医院管理评价指南》2008年版《2008年医院管理年活动方案》重点内容2008-11-144卫生部部长陈竺†在2008年深化医院管理年活动暨全国医政工作会议上指出†医政工作的核心是保证医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平。†这是医政部门最根本的工作任务，是医院管理的永恒主题，任何时候都不能动摇。2008-11-145†序言：提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用一、医院管理†（八）医疗仪器设备管理。†（九）院务公开管理。医院管理评价指南（2008版）重点明确2008-11-146医院管理评价指南（2008版）重点明确†序言：提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用（一）医疗质量管理组织。†1．建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。†2．医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制。†3．建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。22008-11-147（二）全程医疗质量与安全管理和持续改进2．定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。†4…….实行医疗质量责任追究制。†5．完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。†6．建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。医院管理评价指南（2008版）重点明确2008-11-148†1．非手术科室医疗质量管理与持续改进†（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。†（2）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。†（3）落实三级医师负责制，加强护理管理。†（4）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。†（5）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。†（6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。†（7）开展重点病种质量监控管理医院管理评价指南（2008版）重点明确2008-11-149†2．手术科室医疗质量管理与持续改进†（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。†（2）实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。†（3）加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实医院管理评价指南（2008版）重点明确2008-11-1410†4．急诊医疗质量管理与持续改进†（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。†（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。†（3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。†（4）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。†（5）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。医院管理评价指南（2008版）重点明确2008-11-1411†5．重症监护病房医疗质量管理与持续改进†（3）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。†（5）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。医院管理评价指南（2008版）重点明确2008-11-1412医院管理评价指南（2008版）重点明确12．医院感染管理与持续改进†加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等14.介入诊疗质量管理与持续改进15.血液净化质量管理与持续改进32008-11-1413《2008年医院管理年活动方案》†活动重点是按照《医院管理评价指南（2008年版）》有关要求，开展医院管理评价工作；†2008年医院管理年活动重点工作†1．建立畅通、高效的院前急救—院内急诊“绿色通道”†2．病人安全目标†3．全国三级医院急诊科青年医师基本技能岗位训练和竞赛†4．单病种质量控制†5．合理使用抗菌药物2008-11-1414“质量与安全”评价相关信息介绍2008-11-1415†中国医院协会受卫生部医政司委托自2000年以来，对北京地区十六所三级甲等医院进行以质量、安全、服务、管理、绩效为重点的年度例行评价工作，至今已经八年，为开展评价工作积累了一定的经验。†现结合2008年医院管理年的重点工作，以病人安全目标与单病种质量管理为题作一简况介绍2008-11-1416单病种质量管理评价单病种质量管理评价„单病种质量管理概况„单病种质量指标评价„单病种质量管理概况„单病种质量指标评价2008-11-1417医疗质量指标发展的国际趋向†为了提高质量指标在临床上的应用性，当前在国际上出现了各类新的质量指标：†按照单位类别（setting），如急诊、ICU、†依照手术（procedure），如髋、膝关节置换术、CABG，†依照病种（disease），如AMI、HF、肺炎，†依照重点范围（focusarea），如病人安全目标等方面，2008-11-1418急诊、ICU急诊、ICU重点科室重点科室AMI.HF.CAP★AMI.HF.CAP★重点病种重点病种病人安全目标★病人安全目标★重点范围重点范围医院感染医院感染重点项目重点项目中国评价思路转变趋势中国评价思路转变趋势42008-11-1419†医疗事故与医疗不良事件导致患者死亡和残疾是对传统的医疗模式的一个挑战，也使得医疗政策制定者和管理人员对于医生在关键的治疗环节是否应该自由做出判断产生了质疑。除了特殊的治疗方法以外，医疗整个过程应该规范化。†许多事说起来很简单，但是必须坚持去做，不应由某个医生自由决定诊疗行为。应该依照诊疗规范来执行，并有一种办法与机制来加以控制.2008-11-1420†美国政府及行业评审部门一方面加强对医院管理体系的监控和评审内容，同时也推出用经济激励方法促进医疗质量提高。†2003年美国开始进行的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的首项医院质量激励（HQID）示范工程。2008-11-1421†它确定了国家普遍认可的临床医疗程序和评价方法，这些标准化的程序和评价方法是经循证医学证明与提高医疗质量有关。涉及的病种：急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、膝与髋关节置换术、冠状动脉搭桥术等疾病†据2006年CMS的总结报告证明，从数据中可以确认经济激励措施已经有效地促进了医院服务质量提高了11%2008-11-14222006年CMS报告实施二年的结果2008-11-14231第一阶段2000-2002年结果质量第一阶段2000-2002年结果质量2第二阶段2003-2005年结果+结构质量第二阶段2003-2005年结果+结构质量3第三阶段2006-2007年结构+过程+结果质量第三阶段2006-2007年结构+过程+结果质量CHA医疗质量/单病种评价方面大致经历了三个阶段2008-11-1424†单病种质量（过程）管理是以病种为病例单元，制定病种质量评价的指标，通过一套具有循证依据的、技术先进的、适用可行的病种质量管理模式，有效地规范和约束诊疗行为。†根据人群发病和患病情况、危害程度以及对医疗资源消耗情况，选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗质量，来考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况，建立以病种过程质量指标为核心指标的医疗质量评价指标体系，以促进医院服务质量的合理性和实用性。52008-11-1425†2006-2007年在上年度单病种质量指标基础上，再次邀请专家讨论进行修订与完善，以权威的指南（包含以循证医学的结论）为依据，拟定了四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性卒中/脑梗塞”、二项手术“髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术”的过程质量为主的评价指标†进行再试评，初步展现了各医院在同一层次上横向比较结果。是将结构质量、过程质量、结果质量三者连贯进行的评价模式，将医疗过程中的质量评价放在首位，用以证据为基础的临床业绩评价。通过医院自查自评与行业复核评价：2008-11-1426质量指标选择的方法†卫生部发布的文件为主轴†以国内、外权威的指南为依托†以有循证医学结论—推荐的1类A、B级指标为重点,经多中心、大样本论证†参考国际上通用的核心质量指标,如JCAHO的32项质量指标等†邀请专家讨论,结合国情,进行再修订与完善†并再通过十六所三甲医院实际试用验证2008-11-1427举例：急性心肌梗死†（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)。†（二）实施左心室功能评价。†（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。†1.到院30分钟内实施溶栓治疗；†2.到院90分钟内实施PCI治疗；†3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。†（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。†（五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。†（六）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。†（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。†（八）平均住院日/住院费用。2008-11-1428常见多发病种选择依据：†据卫生部统计公报资料显示：在卫生部门城市医院住院病人前十位疾病（ICD-10）构成中，缺血性心脏病2006年为第10位，构3.03%，2007年上升为第8位，构成4.06%；在2007年部分市县前十位疾病死亡专率及死因构成中，心脏病为第3位，死亡专率100.61/100000，构成16.29%。是危害公众健康的常见病和多发病。2008-11-1429理由：“第一、三条指标”为例†AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)†AMI-3再灌注治疗„AMI-3.1溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）„AMI-3.2PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）„AMI-3.3需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院2008-11-1