泌尿外科抗菌药物合理使用(2017.12.20)

泌尿外科抗菌药物合理使用药学部一、尿路感染抗菌药物使用分类上尿路感染下尿路感染单纯性尿路感染复杂性尿路感染（包括导管相关的感染）尿脓毒血症男性生殖系统感染常见致病菌急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见（30%～50%），也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》2016年CHINET中国细菌耐药性监测数据分析《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》膀胱炎和肾盂的经验治疗尿路感染的病原治疗《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》一般推荐治疗7-14天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据临床情况，疗程有时需延长至21天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。复杂性尿路感染抗感染疗程尿路感染G-菌感染（大肠埃希菌、克雷伯菌属等肠杆菌科细菌）ESBL阴性ESBL阳性甲氧西林敏感（非MRS）甲氧西林耐药（MRS）第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）碳青霉烯类G+菌感染（腐生葡萄球菌）第一、二代头孢菌素或氟喹诺酮类糖肽类（万古霉素、利奈唑胺）小结二、围手术期抗菌药物使用清洁手术：不推荐常规预防用抗菌药物，仅在下列情况下可考虑应用：手术范围大、时间长，污染机会增加；异物植入手术；高龄、营养不良或免疫缺陷等高危人群。推荐在术前30-60分钟给予青霉素类或一代头孢菌素，总用药时间不超过24小时。清洁-污染手术：推荐在术前30~60分钟给予头孢菌素类、或青霉素加酶抑制剂、或复方磺胺甲噁唑、或氨基糖苷类+甲硝唑，并维持用药达24-48小时。围手术期预防性应用抗菌药物污染手术：推荐在术前30-60分钟给予二代头孢菌素、或三代头孢菌素、或青霉素加酶抑制剂、或氨基糖苷类+甲硝唑，并维持用药达72-96小时。涉及肠道手术者应加用甲硝唑，并在术前24小时口服新霉素加甲硝唑。感染手术：应尽早应用广谱抗菌药物，并根据感染灶细菌培养和药敏试验结果选用适当的抗菌药物治疗。尿动力学检查：通常情况下在尿动为学检查前后不需使用抗菌药物，在患者有菌尿、留置尿管、近期曾发生尿路感染、大量残余尿、脊髓损伤等危险因素存在时，推荐在检查后24小时内给予单次口服二代头孢菌素、或氟喹诺酮类、或复方磺胺甲噁唑(SMZ)。常用有创性诊断操作的抗菌药物应用经直肠前列腺穿刺活检：多数研究采用至少用药3天的方案。推荐在穿刺前2小时口服氟喹诺酮类(左氧氟沙星，500mgqd)，穿刺后继续服用，总用药时间不超过72小时。如果穿刺前有菌尿等危险因素存在，可延长用药时间至96小时。考虑到存在对氟喹诺酮类耐药的大肠埃希菌，也可应用二代头孢菌素或三代头孢菌素。膀胱镜检查：推荐在检查前1小时单次口服氟喹诺酮类、或二代头孢菌素、或复方磺胺甲噁唑，如果存在以上列举的危险因素应延长抗菌药物使用时间，但不超过72小时。三、根据抗菌药物特性选药（一）根据感染部位选择抗菌药物下尿路感染：应选择尿中药物能达到有效浓度的抗菌药物，否则即使体外药敏试验显示为敏感，但尿中药物浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌。如卡泊芬净、米卡芬净和伏立康唑，尿标本分离的真菌通常对这些药物有很高的敏感性，但因这些药物尿中浓度低，不能用于治疗真菌所致尿路感染。尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015年版）上尿路感染：因不能除外血流感染，故所选择抗菌药物不仅需要在尿中有高浓度，血液中也需要保证较高浓度。呋喃妥因和磷霉素等药物可在尿液中具有很高的浓度。但其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染，而不能用于治疗上尿路感染。左氧氟沙星和β-内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均高。既可用于治疗下尿路感染，又可用于治疗上尿路感染。（二）根据PK/PD选择抗菌药物浓度依赖性时间依赖性且PAE较短的抗菌药物时间依赖性且PAE较长的抗菌药物1.浓度依赖性抗菌药物：包括氟喹诺酮类、氨基苷类、甲硝唑等PAE长；疗效评价指标：AUC0~24/MIC、Cmax/MIC；可通过提高最大药物浓度来提高临床疗效；但浓度不能超过最低中毒浓度。22【用法用量】1.剂量和给药方法（1）肾功能正常患者中的剂量左氧氟沙星口服制剂的常用剂量为250mg或500mg或750mg，每24小时口服一次。左氧氟沙星注射剂的常用剂量为250mg或500mg，缓慢滴注，滴注时间不少于60分钟，每24小时静滴一次；或750mg，缓慢滴注，时间不少于90分钟，每24小时静滴一次。肌酐清除率≥50mL/min时不需调整用量。肌酐清除率＜50mL/min时，需调整用量。二、氟喹诺酮类药品的严重不良反应（一）重症肌无力加重所有氟喹诺酮类药品都有神经肌肉阻断活性并可能加剧重症肌无力患者肌无力症状。（二）可能不可逆转的周围神经病变周围神经病变在使用氟喹诺酮类药品治疗后很快就会发生，通常在几天之内，一些患者尽管已经停用氟喹诺酮类药品，症状却可以持续一年之久。（三）影响糖尿病患者的血糖控制水平警告：严重不良反应，包括肌腱炎和肌腱断裂，周围神经病变，中枢神经系统的影响和重症肌无力加剧。使用氟喹诺酮类药品，已有报告同时发生致残和潜在的不可逆转的严重不良反应，包括：肌腱炎和肌腱断裂周围神经病变中枢神经系统的影响当发生这些严重不良反应，应立即停用并避免使用氟喹诺酮类药品。全身用氟喹诺酮类药品说明书修订要求二、增加黑框警告2.时间依赖性且PAE较短的抗菌药物多数β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素)，林可霉素类；抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系不大；在MIC4~5倍时杀菌率即处于饱和；疗效评价指标：血药浓度超过MIC时间（TMIC)。β-内酰胺类：当浓度4倍MIC时，其杀菌作用不再增强；当tMIC占给药间隔50%~60%时，杀菌效果最佳已达有效治疗浓度，进一步增加剂量不一定能提高疗效。可通过增加给药次数来提高疗效。提示例：头孢呋辛t1/280min用法：0.75~1.5givgtttid头孢曲松t1/26~8h用法：1~2givgttqd3.时间依赖性且PAE较长的抗菌药物大环内脂类（阿奇霉素等）、碳青霉烯类（亚胺培南等）、糖肽类（万古霉素等）；PAE较长；给药间隔时间可适当延长；疗效评价指标：AUC/MIC。四、抗菌药物相关指标及影响因素抗菌药物临床应用相关指标综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下住院患者使用抗出院患者使用抗菌药物总例数菌药物百分率同期总出院人数100%目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。1.住院患者使用抗菌药物百分率释义头孢哌酮他唑巴坦4g伏立康唑0.4g++=?左氧氟沙星1DDD头孢哌酮他唑巴坦1DDD伏立康唑1DDD++=3DDD左氧氟沙星0.5g每日限定剂量：DefinedDailyDoses2.抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度=×100抗菌药物消耗量（累计DDD数）同期收治患者人天数抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。同期收治患者人天数＝同期收治患者人数×同期患者平均住院天数计算公式抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数。举例•呼吸科1个月收治100名患者，平均住院10天。•每位患者均用：头孢哌酮舒巴坦1.5gbid+左氧氟沙星0.4gqd，共用8天。•头孢哌酮舒巴坦DDDs：4g；左氧氟沙星DDDs：0.5g。•累计DDD数=（3g/4g+0.4g/0.5g）*8*100=1240•住院人天数=100*10=1000•使用强度=1240/1000*100=124降低抗菌药物使用率的方法严格抗菌药物使用指针：对可用可不用抗菌药物的患者坚决不用。扩大收治非感染病种：肿瘤化疗患者、支气管哮喘患者等。降低抗菌药物使用强度的方法减少抗菌药物联用：严格抗菌药物联用指针。缩短抗菌药物的疗程。避免超剂量使用抗菌药物。参考指南《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（2014版）尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015年版）抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）