中国缺血性脑卒中诊治指南2019解读-文档资料

中国缺血性脑卒中诊治指南2019解读浙二医院黄鉴政死亡和致残第一位。缺血性脑卒中占60-80%。为规范脑血管病诊治，2019年初经卫生部批准在全国开始推广第一版中国脑血管病防治指南，由于近年不断有新研究证据发表，许多国家出台了相应的新治疗指南。国内第一版使用过程中也得到多方改进建议。因此，制定并发表新的指南是及时，有积极意义的。本次发表《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019》包括了急性缺血性脑卒中后全部诊疗过程。《中国缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作二级预防指南》包括对缺学性脑卒中和TIA患者复发的有效预防和治疗措施及合适的治疗强度。一、新指南的亮点1.偱证医学证据指导，参考国际规范，结合国情及可操作性。推荐强度和证据等级的标明，有利于标准化，规范化操作。2.缺血性卒中或TIA预防应从急性期开始。3.严格按危险分层采用合适的治疗方案。一新指南的亮点一新指南的亮点二、与指南相关的议题指南与诊治流程。流程就是做事的方法，包括做事的顺序（首先做什么，接着做什么，最后做什么，有条不紊）和做事的方法（用最科学、最省力和便捷的方法去解决问题），也包括标准化、合理化和最佳化。指南提供标准化指导诊治的方案，使流程执行得更科学、合理。指南与个体化治疗。鉴于缺血性脑卒中有共同的发病机理、病理基础以及大量的实验和临床研究资料，依据偱证医学证据的指南，能帮助临床医生选择当前相对较好的诊治方案，但是东西方人群的差异以及不同脑卒中患者个体的差异，医生应遵循指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理，以及危险分层。三、如何应用好指南1.必须熟知各项诊治措施的推荐强度和证据等级标准2.临床应用中主要看推荐强度，证据等级供参考。I级--基于A级证据或专家高度一致的共识较确定,多数可选择II级--基于B级证据和专家共识不太确定,个体化选择III级--基于C级证据和专家共识更不确定,慎重选择IV级--基于D级证据和专家共识最不确定,非常慎重选择主要看推荐强度，证据等级供参考推荐强度（I级最强，IV级最弱）A级--多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级--至少1个较高质量的随机对照试验C级--未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究D级--无对照的系列病例分析或专家意见治疗措施的证据等级（A最高，D最低）诊断措施的证据等级（A最高，D最低）A级--多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）B级--至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）C级--回顾性、非盲法评价的对照研究D级--无对照的系列病例分析和专家意见急性期治疗的4个I级推荐，A级证据卒中单元阿司匹林3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术3.应该熟练掌握急性期的重点治疗推荐特异性治疗：溶栓、阿司匹林治疗、抗凝、降纤、神经保护，其他，中药。一般治疗及并发症处理：控制血压，控制血糖，控制脑水肿，DVT和肺栓塞防治。如何理解急性期的定义？一般指发病后2周内（多数）轻型可为1周内重型可为1个月内个体化掌握，适时启动二级预防静脉溶栓治疗的适应症年龄18-80岁发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重?目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限GladstoneD分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology.2000）脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变CT低密度范围大于1/3大脑半球（AHAguideline）患者或家属签署知情同意书美国指南溶栓NIHSS没有上限；而欧洲管理机构不推荐≧25的重症患者给予溶栓溶栓治疗禁忌症：既往有颅内出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内的胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗塞而未遗留神经功能体征。严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤的证据。已服抗凝药，且INR1.5;48小时内接受过肝素治疗。血小板计数100,00/mm3,血糖2.7mmol/l。血压180/100mmHg。妊娠。不合作。溶栓推荐意见1、对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。2、发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。3、发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。4、发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。5、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。溶栓治疗注意事项：将患者收到ICU或卒中单元进行监测定期进行神经功能评估患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行CT检查血压监测静脉溶栓后继续综合治疗，根据病情选择个体化方案溶栓治疗后24h内一般不抗凝、抗血小板药，24h后无禁忌证者可用阿司匹林治疗不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管2、抗血小板治疗建议:(1)对于不符合溶栓适应证且无禁忌证得缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d），详见二级预防指南。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）急性期阿司匹林剂量的问题2019AHA卒中早期指南推荐给予325mg，2019ESO指南推荐发病48h内应该给予160–325mg阿司匹林治疗急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg150-325mg?（在有效剂量范围内考虑了国内使用方便，目前的剂型，25、100mg）AHAguideline.Stroke2019,38:1655-1711ESOguideline.CerebrovascDis2019;25:457–5073、抗凝治疗：⑴、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。⑵、关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。⑶、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。哪些特殊患者需要抗凝治疗？没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处尽管缺乏证据,但一些专家意见在经过选择的患者中应用，如：心源性栓塞并且再栓塞风险很高动脉夹层重度动脉闭塞患者手术前ESOguideline.CerebrovascDis2019;25:457–507其他：人工瓣膜等心源性卒中溶栓与抗凝的问题如果在溶栓时间窗内是否溶栓？心源性卒中不是溶栓的禁忌症，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论在TIA或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗;但神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过MCA供血区1/3面积)的严重卒中,应数周后再开始抗凝治疗(如4周)，这种决策应做到个体化4、降纤治疗：巴曲酶。建议：(1)脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗;高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。(2)应严格掌握适应证、禁忌证。5、扩容6、中药治疗血压控制——推荐意见1.准备溶栓者，应使收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。2.缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。③有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。④脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。血糖控制——推荐意见1.血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。2.血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。4.应该熟练掌握二级预防的重点处理推荐危险因素控制：高血压糖尿病脂代谢异常大动脉粥样硬化脑卒中患者的非药物治疗心房颤动的抗栓治疗非心源性栓塞性脑卒中的抗栓治疗高血压推荐意见：1.对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。2.降压治疗预防脑卒中和TIA复发和益处主要来自降压本身（Ⅰ级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。具体药物的选择联合方案应个体化。指南建议1对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度达到30%-40%(Ⅰ级推荐，A级证据)中华神经科杂志.2019;43(2):1-7.指南建议2伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等），如果LDL-C2.07mmol/L,应将LDL-C降至2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度40%(Ⅰ级推荐，A级证据)中华神经科杂志.2019;43(2):1-7.指南建议3对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度40%(Ⅲ级推荐，C级证据)中华神经科杂志.2019;43(2):1-7.脑血管病的血管内介入治疗——推荐意见1、对于症状性颈动脉高度狭窄（70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（Ⅳ级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌症或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重（Ⅱ级推荐，B级证据）。2、症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。3、支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（Ⅳ级推荐，D级证据）。心房颤动的抗栓治疗推荐意见对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0—3.0（Ⅰ级推荐，A级证据）。对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据）。非心源性