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上消化道出血的治疗与护理患者女，汉族，42岁，农民，步行入院。患者于1小时前无明显诱因出现喉头发痒，咳嗽，随即吐血，为鲜红色，共2-3口。未看清血中是否有混合物，吐血后上腹部轻度不适。无发冷发热，无头痛头晕，无胸痛盗汗，无心慌心悸，无胸闷憋气，无恶心呕吐，无尿频尿急，无腹痛。吐血后未大便。查体：T:36.2℃，P82次/分，R18次/分，Bp130/80mmHg，口唇红润，双侧胸阔对称，叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及明显的干湿罗音，心率律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，上腹压之轻度不适，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），双下肢无水肿。既往体健，无疾病史，无遗传史。血常规，心电图大致正常，肺CT示：双肺少许纤维灶。病例拟诊断：咯血？咯血：为喉以下的呼吸道（喉腔、气管、支气管和肺组织）出血且鲜红色的血液经咳嗽动作由口腔咯出。可因气管、支气管、肺、循环系统及全身疾病引起。鉴别点咯血呕血既往史呼吸道疾病、心脏病、肺结核、支气管扩张上消化道疾病，如消化性溃疡和肝硬化前驱症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹部不适、疼痛及呕吐出血方式咳出呕出可为喷射状伴随症状有痰液、泡沫状伴胃内容物出血的酸碱度碱性酸性病情演变咯血后常持续血痰数天，一般无黑便（除咽入多量的血液时）呕血停止后无持续血痰，但便血或柏油样便可持续数天是不是？因为双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及明显的干湿罗音，腹软，上腹压之轻度不适，无反跳痛，结合CT检查肺部无出血后改变考虑咯血可能性不大完善辅助检查：胃镜提示浅表溃疡。应诊断：消化性溃疡，呕血呕血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胰管和胆道引起的急性出血，或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。性质和原因呕血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因临近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致，按消化道解剖位置可分为：食道疾病，胃，十二指肠疾病，胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡，门静脉高压和食管胃底静脉曲张破裂出血及临近器官疾病。出血量评估出血量症状出血5ml粪便隐血阳性出血50~70ml出现黑粪出血300ml出现呕血，头晕出血500~1000ml出现柏油便，休克症状出血1000ml出现暗红色便出血1500ml出现严重休克及昏迷休克指数是脉搏（/min）与收缩压（mmHg）的比值，是反映血流动力学的临床指标之一，可用于粗略估计失血量及休克程度分级。休克指数（SI）脉搏（/min）/收缩压mmHg(KPa)休克指数失血量（%）失血量（ml）70/140(18.65)0.510%500ml100/100(13.3)1.020%1000ml120/80(10.64)1.530%~50%1500ml140/70(9.3)2.050%~70%2000ml治疗1.禁食禁饮2.抑制胃酸针对胃酸分泌增加这一溃疡发生的主要原因进行治疗。此为最早应用的治疗方法，迄今证明是有效的。3.保护消化道粘膜强化胃粘膜防卫治疗通过增强胃粘膜的防御及自我修复能力，取得与抗酸药相似的治疗效果；而且有可能比抗酸药治疗更有效。4.抗菌治疗近年来研究证明，在大多数消化性溃疡病例中，幽门螺杆菌可能起重要的致病作用。清除该细菌，不仅有助于溃疡愈合，且能减少复发，甚至改变本病的自然病程。5.药物治疗随着医疗的迅速发展，治疗消化性溃疡的新药、新疗法层出不穷，用药指导就显得非常重要，指导患者了解药物的作用、用法、副作用。如根除HP治疗的三联用药经每日早餐前和晚上入睡前服用，铋剂宜三餐前给等，并经常询问病情和服药情况，嘱病人坚持按疗程服药，才可根除HP，根治溃疡病。避免应用致溃疡药物，应劝阻病人停用致消化性溃疡病使溃疡病加重或诱发出血的药物。如水杨酸盐及其它一切非类固醇抗炎药；肾上腺皮质类固醇和促肾上腺皮质激素；利血平等。如果病人同时患有必须应用这类药物的疾病（如类风湿性关节炎），应尽量采用肠衣剂型和小剂量间断用药法。整个用药期间，应进行充分的抗酸治疗。抗酸治疗甚至应持续到停用肾上腺皮质类固醇的2-3周。另外，服药时避免与奶制品、酸性食物及饮料同服。通过指导病人用药，病人了解到正确服药的重要性，积极配合医生治疗，提高溃疡病的治疗效果。6.健康宣教①患者要注意规律生活，要避免过度疲劳，对于急性患者应当住院治疗，并卧床休息。②患者要注意自己的心理和心态调整，加强精神方面的调养，对不良情绪要尽量避免，乐观的心态重要，可以在很大程度上缓解病情。③患者要对自己的日常饮食多加注意，应当食用那些柔软、营养丰富、无渣、易消化的食物，避免食用那些坚硬、辛辣、冷凉、油炸等食物。另外患者对自己的一些个人饮食习惯也要改变，尽量要少食多餐，细嚼慢咽。护理措施1、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好交叉配血试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。2、安静卧床，保暖、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。3、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。4、止血措施•（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中经静脉滴入等。•（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。•（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。•（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。•（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。三腔管的应用对于胃食管静脉曲张出血，气囊填塞是有效的方法，控制急性出血率达90%。一般用三腔双囊管或四腔双囊管填塞胃底及食管中下段止血。四腔双囊管专有一管腔用于吸出食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在30~40mmHg,50~70mmHg使之足以克服门脉压。可维持72h,每12~24h放气一次，视出血活动程度，每次放气5~15min后再注气，以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死。要注意每1~2h用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响腔管的使用。止血24h后，放气观察24h再拔管。•5、饮食护理在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。•6、做好口腔和皮肤的护理因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。7、严密观察病情（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。（3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠清除肠内积血，以减少氨的产生和吸收。（5）门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。谢谢！