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临床免疫检验的质量控制第一节概述为保证病人临床诊疗或临床实验研究的有效性，临床实验室采取一系列有效的措施证明其测定数据能够达到所确定的质量标准，这就是质量保证的内容。质量保证(QualityAssurance,QA)为一产品或服务满足特定质量要求提供充分可信性所必要的有计划的和系统的措施。室内质量控制（InternalQualityControl,IQC)由实验室工作人员，采取一定的方法和步骤，连续评价本实验室工作的可靠性程度。一、与质量保证相关的定义室间质量评价（ExternalQualityAssessment,EQA）为客观比较一实验室的测定结果与靶值的差异，由外单位机构客观地评价实验室的结果，发现误差并校正结果准确度(accuracy):待测物的测定值与其真值的一致性程度。偏倚(bias)待测物的测定值与一可接受参考值之间的差异。精密度(precision)在一定条件下所获得的独立的测定结果之间的一致性程度。准确度好的实验，其精密度不一定好；准确度差的实验，其精密度则不一定差；反之亦然。测定的精密度与准确度之间的关系重复性条件(repeatabilityconditions)是指在短的间隔时间内，在同一实验室对相同的测定项目使用同一方法和同一仪器设备，由相同的操作者获得独立的测定结果的条件。批(Run)在相同条件下所获得的一组测定。均值（Mean）标准差（Standarddeviation,SD)变异系数（Coefficientofvariation,CV）正态分布(Gaussiandistribution)当一质控物用同一方法在不同的时间重复多次测定，得到一个两头低，中间高，中为所有测定值的均值，左右对称的“钟形”曲线，又称高斯分布。正态分布的基本统计学含义可用均数、标准差（s）和概率来说明。诊断敏感性（sensitivityofdiagnosis）指将实际患病者正确地判断为阳性（真阳性）的百分率。诊断特异性（specificityofdiagnosis）指将实际无病者正确地判断为阴性（真阴性）的百分率。二、实验方法诊断效率评价诊断效率（efficiencyofdiagnosis）指能准确区分患者和非患者的能力。阳性预测值（positivepredictivevalue,PPV）是指特定试验方法测定得到的阳性结果中真阳性的比率。阴性预示值(negativepredictivevalue,NPV)是指特定试验方法测定得到的阴性结果中真阴性的比率。第二节免疫检验的质量控制原则标本类型及采集容器标本采集时间及患者准备内源性干扰因素外源性干扰因素一、标本的正确收集及处理最常用的标本：血液，包括血清、血浆和全血。唾液或尿液。建议采用真空采血管及蝶形针具，以免直接接触血液。采集容器最好为一次性无菌密闭容器。标本类型及采集容器标本采集时间及患者准备激素和治疗药物感染性病原体抗原、抗体肿瘤标志物特定蛋白内源性干扰因素类风湿因子补体异嗜性抗体治疗性抗体自身抗体溶菌酶磷脂药物小分子总蛋白浓度等外源性干扰因素溶血细菌污染标本贮存时间过长凝固不全反复冻融•试剂准备•标本收集•测定方法和仪器操作“标准操作程序”(SOP)二、标准化操作及流程人员的合理使用和培训操作人员的业务培训（包括检测原理、基本操作、日常保养及维护等)标准品和质控品的分类标准品和质控品的基本条件三、标准品和质控品的应用标准品和质控品的分类标准品即含量确定的处于一定基质中的特性明确的物质。标准品分级:一级标准品为国际标准品二级标准品为国家标准品三级标准品为商品校准品质控品的选择国际临床化学学会（IFCC）对质控品的定义为：专门用于质量控制目的的标本或溶液；不能用作校准。质控品可以是液体的、冰冻的、冻干质控品性能：稳定性，瓶间差，定值和非定值，分析物水平，预处理的要求等基质效应制备质控品所用的基础材料一般为来自人或动物的血清或其他体液。经过处理，又添加了其他外加的材料，如防腐剂等。在对某一分析物进行检测时，处于该分析物周围的其他成分的组合，是该分析物的基质。由于这些组合成分的存在，对分析物在检测时的影响称为基质效应。理想状态下，控制品应和检验的患者标本具有相同的基质状态；这样，质控品将和病人标本具有相同的表现。稳定性是质控品的重要指标在厂商说明的有效期内，说明书上关于质控品性能的各个指标，如：冻干品的复溶性能、有何浑浊的表现、各被检分析物实际检测值是否在规定的范围内等是否和说明书相符，都是产品稳定性的反映，很重要。好的质控品可以在规定的保存条件下，至少稳定1～2年。实验室最好购买够用1年的1个批号的质控品瓶间差只有将瓶间差异控制到最小，才能使检测结果间的变异真正反映日常检验操作的不精密度。冻干的质控品复溶的操作一定要严加控制，注意复溶操作的标准化，否则实验室自身造成新的瓶间差。液体质控品，消除了复溶过程引入的误差；但是较昂贵，且总含有防腐剂类的添加物，对某些检测方法引入了基质效应的误差。定值和不定值质控品厂商在定值质控品上提供的预期范围很宽，包含了质控品的缓慢变化使实际检测值有偏离初始均值的倾向。千万不能将预期制范围认为是质控的允许范围。不论定值还是不定值的质控品，使用时，必须用自己的检测系统确定自己的均值和标准差，用于日常工作的过程控制中。分析物水平（浓度）临床最关心各项目（分析物）的医学决定水平浓度的检验结果的质量；实验室更关心检测系统（方法）性能的在临界限值处的质量表现。在选择质控品时，应该有几个浓度的、浓度分布较宽的、最好是医学决定水平的、有可报告范围的上下限值的质控品。依据实验室和临床的要求作出选择。质控品使用前的预准备检验人员在使用前必须认真阅读质控品的使用说明书，明确要求后再开始使用。质控品的正确使用与保存（1）严格按说明书操作；（2）冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质量；（3）冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准确，并尽量保持每次加入量的一致性；（4）冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，使内容物完全溶解，切忌剧烈振摇；（5）质控品应严格按使用说明书规定的方法保存，不使用超过保质期的质控品；（6）质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定。临床免疫检验实验室应有充分合理的空间、良好的照明、空调及湿度维持设备实验室仪器设备应保养良好，实验用品要达到相应的要求。四、实验室的环境、设施和设备第三节质量保证、室内质控和室间质评之间的关系IQC仅覆盖标本收集、实验室测定过程和结果报告及其解释分析步骤；而EQA还包括一个较大范围的实验室活动，诸如在标本接收中样本处理的可靠性，以及测定结果的报告和解释。QA覆盖了更宽范围的活动，最为重要的是标本收集、结果报告和解释阶段。QA还应评价实验报告的发出周期（及时性）、完整性和简洁性。实验室工作的质量保证在确保患者治疗质量上有重要意义。第四节常用免疫检验的质量控制免疫检验质量控制中常用统计学方法的选择定性免疫检验定量免疫检验统计学质量控制:使用室内质控物与临床常规标本同时检测，然后根据室内质控物的测定结果，采用统计学的原理方法判断所进行的临床常规标本测定是否在控的一种质量控制措施。一、免疫检验质量控制中常用统计学方法的选择统计学质控的特点检验误差有两类：一是系统误差，一是随机误差。系统误差通常表现为质控物测定均值的漂移，是由操作者所使用的仪器设备、试剂、标准品或校准物出现问题而造成的，这种误差可以通过前述的措施方法加以控制，是可以排除的。随机误差则表现为测定SD的增大，主要是由实验操作人员的操作等随机因素所致，其出现难以完全避免和控制。统计学质控的功能就是发现误差的产生及分析误差产生的原因，采取措施予以避免。开展统计质量控制前，应将可以控制的误差产生因素尽可能地加以控制，这不但是做好室内质控的前提，也是保证常规检验工作质量的先决条件。基线测定最佳条件下的变异（Optimalconditionsvariance,OCV）和常规条件下的变异（Routineconditionsvariance,RCV）；当RCV与OCV接近，或小于2OCV时，则RCV是可以接受的。以上为批间变异。批内变异的测定；室内质控物的测定准确度的评价。临床免疫检测质控图的选择、绘制及质控结果判断Levey-Jennings质控图方法也称Shewhart质控图，是由美国的Shewhart于1924年首先提出，并用于工业产品的质量控制。二十世纪五十年代初，Levey-Jennings将其引入临床检验的质量控制。经Henry和Segalove的改良，即为目前常用的Levey-Jennings质控图。(1)统计学含义:稳定条件下，在20个IQC结果中不应有多于1个结果超过2SD（95.5%可信限）限度；在1000个测定结果中超过3SD（99.7%可信限）的结果不多于3个。如以±3s为失控限，假失控的概率为0.3%。(2)对待质控品应如对待病人标本一样同等对待，不能进行特殊处理，在每批病人标本测定的同时测定质控品，将所得结果标在质控图上，质控品在控时，方能报告该批病人标本的测定结果，质控品失控时，说明测定过程存在问题，不能报告病人标本结果，应解决存在的问题，并重新测定在控后方能报告；（3）当使用一个以上浓度的质控品想在同一张质控图描点时，则质控图上均值和s可不标具体数据，而仅以和s表示；（4）若以均值±2s为失控限，假失控的概率太高，通常不能接受；以均值±3s为失控限，假失控的概率低，但误差检出能力不强。质控图的记录质控结果日期试剂质控物批号和含量测定者姓名等。通常质控规则以符号AL来表示，其中A为质控测定中超出质量控制限的测定值的个数，L为控制限，通常用均值或均值±1～3SD来表示。当质控测定值超出控制限L时，即该批测定判为失控。常用的13S质控规则，其中1为原式中的A，3s为原式中的L，表示均值±3s，其确切的含义为：在质控测定值中，如果有一个测定值超出均值±3s范围，即可将该批测定判为失控。质控规则的表达方式符号定义12S一个质控测定值超出±2s控制限。13S一个质控测定值超出±3s控制限。22S两个连续的质控测定值同时超出+2s或－2s控制限。R4S同一批测定中，两个不同浓度质控物的测定值之间的差值超出4s控制限。41S四个连续的质控测定值同时超出+1s或－1s控制限。7T七个连续的质控测定值呈现一个向上或向下的趋势变化。10X十个连续的质控测定值同时处于均值（X）的同一侧。常用质控规则的符号及定义Levey-Jennings质控图结合Westgard多规则质控方法Westgard多规则质控方法即是将前述的多个质控规则同时应用进行质控判断的方法。最初常用的有六个质控规则，即12S、13S、22S、R4S、41S和10X，其中12S规则作为告警规则。13S和R4S规则反映的是随机误差。22S、41S和10X反映的是系统误差，系统误差超出一定的程度，也可从13S和R4S规则反映出来。在Levey-Jennings质控图方法的基础上产生，具有Levey-Jennings质控图方法的优点，可通过相似的质控图来进行分析。假失控和假告警概率低。误差检出能力增强。累积和(CUSUM)质控方法累积和(CUSUM)质控方法于1977年由Westgard等提出,对系统误差有较好的测出能力。“即刻法”质控方法“即刻法”的实质是一种统计学方法,即Grubs异常值取舍法。只要有3个以上的数据即可决定是否有异常值的存在。已知的弱阳性质控:每次测定都应至少带一个已知的弱阳性对照，从而有助于判断临床标本的检测结果是否有效。阴性质控:必需二、定性免疫检验质量控制定量免疫检验方法通常需要使用全自动免疫分析仪，由于其对测定结果要求有准确的量值，因此在测定时须用校准品对仪器进行校准.室内质控则应选择特定试剂盒或方法的测定范围内的高、中和低三种浓度的质控品，以监测对不同浓度标本的测定变化。三、定