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教案首页学院（部）临床系（教研室）肿瘤教师姓名课程名称肿瘤学专业层次5年制临床专业年级班级2014授课方式幻灯授课时间2017年10月25日学时2学时课程性质（请打“√”）：√□理论；□实践(实验、见习)；□其它：授课题目：第十四章：肿瘤的多学科治疗第十一章：肿瘤的疼痛治疗教学目标：1.知识目标：MDT的方法和意义WHO三阶梯止痛原则2.能力目标：常用癌痛药物的分类和应用阿片类药物的应用原则和注意事项3.素质目标：具备癌痛治疗的基本临床技能重点难点：重点：MDT的方法和意义WHO三阶梯止痛原则难点：阿片类药物的应用原则和注意事项教具、课件及使用的教材：教材：杨顺娥主编，科学出版社出版的《临床肿瘤学》（第二版）使用的教学方法：多媒体投影、课堂讲授、结合重点辅以提问。系（教研室）主任2017年10月22日-2-教案续页提要：一、教学内容与组织安排；教材：《临床肿瘤学-案例版》杨顺娥主编，第2版（中国科学院教材建设专家委员会规划教材、全国高等医学院校规划教材），科学出版社，本章见教材P141～145,P185～191。第十四章：多学科综合治疗（40分钟）第一节：不同治疗方法在肿瘤学综合治疗中的地位（10分钟）(1)外科手术肿瘤外科手术主要分为以下几类:根治性肿瘤切除术,保全功能根治术,辅助性手术,其他手术。根治性肿瘤切除术要求是彻底切除肿瘤及肿瘤引流区域的淋巴脂肪组织,以期尽可能的减少手术后肿瘤的转移和复发。但肿瘤根治术的范围较大,可能使器官功能丧失致残或毁容,过大的手术范围可增加患者的死亡率,因此,在根治性肿瘤切除术的基础上随着显微外科技术、微创外科技术、麻醉水平的提高及抗菌药物的广泛应用,使肿瘤外科更进一步发展,但腔镜等微创外科技术的进步只是减少了手术本身并发症、致残率和死亡率,对肿瘤本身疗效难有提高。另外,对业已播散的肿瘤,单纯外科切除无法达到治愈目的。因此,外科治疗有赖于其他手段的联合,才能进一步提高肿瘤治疗的效果。(2)放射治疗放射治疗对局部肿瘤的效应为单位剂量的细胞指数杀灭,其效果更多地受到细胞的氧合作用、肿瘤的类型与细胞修复等因素的影响,并且还要考虑对肿瘤周围正常组织损伤,这些因素决定了放射治疗对局部肿瘤的控制不如外科手术。目前,放射治疗的应用十分广泛,除了根治性治疗外,在新辅助、辅助、姑息治疗中发挥了积极作用,成为综合治疗的重要组成部分。(三)化学药物治疗化学治疗不同于外科手术和放疗的局部治疗,是一种全身性的治疗方法,可以最大限度地杀灭患者体内的肿瘤细胞,减少复发和远处转移。在临床实践过程中,肿瘤类型不同,其生物学行为不尽相同,肿瘤的分期不同,对化疗药物的敏感性、有效率存在着明显的差异性即不同的肿瘤病理类型或同一病理类型的不同分期患者,对化疗的敏感性可能不完全相同,导致治疗的效果存在明显差别。根治性化疗的目的是要完全杀灭肿瘤细胞,使病-3-人获得治愈。根治性化疗主要应用于经积极化疗有望治愈的肿瘤病人,如绒毛膜上皮细胞癌、急性淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌、儿童神经母细胞瘤、儿童肾母细胞瘤(Wilms瘤)等;术后辅助化疗能消灭存在的微小转移灶,提高外科治疗的治愈率。(四)肿瘤的生物治疗生物治疗与其他传统的治疗手段有协同和互补作用,在肿瘤的综合治疗中其地位日渐重要。肿瘤生物治疗包括:基因治疗和免疫治疗,免疫治疗又包括多种细胞因子、免疫活性细胞、肿瘤分子靶向药物、肿瘤疫苗及某些非特异性刺（五)介人治疗和粒子植入治疗选择性阻断供应肿瘤的动脉,并同时经动脉导管灌注化疗药物,如肝动脉栓塞化疗(TACE)可以使肿瘤坏死缩小,并减少对正常肝组织和全身其他脏器的损伤。肿瘤缩小后再次手术切除亦称之为“序贯切除”。此外,介入治疗也用于肿瘤的消融治疗肿瘤引起的管腔狭窄的内置支架治疗。()内分泌治疗目前,内分泌治疗已成为肿瘤综合治疗中不可或缺的手段。如乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌、甲状腺癌等肿瘤的进展，内分泌治疗可单独使用,也可以与放射治疗同步进行。内分泌治疗具有给药方便,不良反应少,花费相对便宜,疗效持久等优点。(七)中医中药治疗中医药着眼于全身状态的调节,善于辨证论治、扶正固本。(八)其他治疗方法热疗治疗肿瘤的机制可能为:细胞膜的结构被破坏;细胞骨架塌陷;核蛋白溶入核基质、核破裂,最终导致肿瘤细胞的凋亡,坏死。营养、止痛、心理及康复等治疗手段也是肿瘤综合治疗不可或缺的一部分,其中尤其是癌症患者的心理问题及其影响并未引起临床医生和患者本人足够重视。在实际工作中应根据患者的具体情况,联合使用不同方法弥补各自的不足,以达到提高治疗疗效的目的。第二节：多学科综合治疗的基本原则（10分钟）（一）治疗目的明确的原则根据患者的具体情况,明确治疗是根治性还是姑息性的治疗,依此来选择治疗方法。如对晚期患者选择以化疗或改善生活质量为主,对于可手术切除的早期实体瘤,则首选手术治疗。(二)局部与全身并重的原则在设计恶性肿瘤的治疗方案时,应该正确把握局部与全身并重的原则。在以处理局部肿瘤为主的方案中,应兼顾到全身治疗的方法,而在以全身治疗为主时,辅以局部治疗,往往能收到事半功倍的效果。(三)分期治疗的原则同一恶性肿瘤不同的TNM分期,有不同的综合治疗方案。分期的目的主要在于:-4-有利于临床医生制定治疗计划,采用合理的个体化治疗;有助于判断预后、评估治疗效果方便各肿瘤研究中心的信息交流;准确、系统、完整的病例信息,有利于科学分析和研究。般分期治疗的原则是:I~Ⅱ期适合手术治疗;ⅢA期以手术为主的综合治疗;IIB期及Ⅳ期以全身治疗为主。(四)个体化治疗的原则所谓个体化治疗(individualizeddrugtherapy),就是要根据具体患者的预期寿命、治疗耐受性、期望的生活质量和患者本人的愿望和肿瘤的异质性来设计具体的多学科综合治疗方发。(五)生存率与生活质量并重的原则在恶性肿瘤治疗过程当中,在保证肿瘤治疗效果的同时,尽量避免破坏性治疗,或者将破坏性治疗的毁容、致残程度降到最低程度。为了提高肿瘤病者的生存质量重建和康复手术越来越受到重视。三阶梯止痛治疗,使患者免受晚期癌痛的折磨越来越受到关注。(六)成本与效果并重的原则治疗中应考虑患者的治疗经济费用,合理、有效地利用有限的医疗资源,避免过度医疗,须遵循成本最低、成本效果、成本效用及效益原则。(七)不断求证的原则随着现代分子生物学技术及相关研究不断发展,各类临床随机对照研究也不断完善,因此,肿瘤的多学科综合治疗也没有固定成熟的模式,仍处在一个不断探索的阶段。恶性肿瘤的任何一种多学科综合治疗模式,必定只是代表某一阶段的研究结果,其不足甚至错误,只能在不断求证的过程中借助循证医学证据,不断改进。(八)中西医并重的原则中医、中药的最大优点是在抗肿瘤治疗的同时,能够减少化疗和放疗的副作用,改善症状,提高生活质量。(九)符合生物心理社会模式的原则通过心理治疗,可使患者减轻精神症状如恐惧和绝望,缓解压力,学习适应环境;通过学习重回正常生活;减轻病人配偶及亲属的压力;学会减轻恶心感、疼痛感、缓解失眠的方法。第三节恶性肿瘤多学科综合治疗的模式（10分钟）(一)手术为主的多学科综合治疗1.外科手术和放射治疗的联合两者均为局部治疗的方法,主要用于病变较局限,远处转移发生率较低的实体瘤。2.外科与化疗的综合治疗外科治疗与化疗的联合治疗方式包括术前化疗、术中化疗和术后化疗,其目的是缩小肿瘤、减少术后复发、转移和播散的可能3.外科与介入治疗介入治疗最明显地体现在肝癌的综合治疗中,并由此提出了肝癌-5-的二期切除概念,即对无法切除的肝癌,经各种方式的介入治疗争取肿瘤缩小再进行手术切除。4.外科手术、化疗、放射治疗与中医中药、生物治疗的联合中医中药、生物治疗贯穿于肿瘤综合治疗的始终。(二)非手术多学科综合治疗1.放射治疗和化疗的联合应用放射治疗和化疗联合应用的目的在于提高肿瘤局控率,减少远处转移率。放射和化疗联合应用的方式有(1)同时使用(concomitant):杀灭肿瘤效应最强,正常组织的损害也最大。目前多使用化疗药物持续滴注的方式给药,延长药物作用时间又减轻毒副作用。(2)序贯使用(equential):毒副作用较小,但推迟了第二种治疗。诱导化疗((introductionchemotherapy).,又称新辅助化疗,即放射前化疗,使肿瘤细胞群整体对第二种治疗方法的敏感性提高。(3)交替使用(alternation):化疗-放疗化疗交替疗法,亦称“三明治疗法”当今肿瘤的综合治疗,应根据患者的具体情况,结合循证医学的证据,有计划、有目的地实施肿瘤多学科及个体化治疗,最大限度地保证患者的利益,争取最佳的治疗效果。第四节肿瘤综合治疗实施的有效途径（10分钟）肿瘤的综合治疗不是手术、化疗、放疗、生物学治疗等多种治疗方法的简单组合或叠加,是一个有计划、有步骤、有顺序的个体化治疗集合体,是一个复杂的系统工程,因此,要想进一步提高肿瘤治疗效果,必须加强学科间的合作,需要通过临床多学科诊疗团队(multidisciplinaryteam,MDT)有效地协作而得以顺利实现肿瘤的综合治疗。MDT通常指来自多个学科的专家,形成相对固定的专家组,针对某一器官或系统疾病进行定期、定时、定址的临床病例讨论会,共同参与制定治疗计划的一种临床诊疗模式。第十一章癌症疼痛治疗（40分钟）第一节：疼痛的定义和分类（10分钟）1.疼痛的定义2.疼痛的机理3.疼痛的分类第二节：癌性疼痛的病因（10分钟）1.肿瘤直接引起的疼痛组织浸润压迫阻塞张力肿瘤溃疡2.肿瘤治疗中引起的疼痛3.肿瘤间接引起的疼痛4.社会心理因素-6-第三节：癌性疼痛的科学评估（10分钟）1.常规评估原则2量化评估原则VRSNRSFPS3.全面评估4.动态评估第四节：癌性疼痛的规范化治疗（10分钟）1.癌痛的病因治疗2.药物治疗WHO三原则药物及分类3.非药物疗法4.阿片类药物的不良反应及处理原则二、课后作业；1.MDT的意义及方法。2.WHO三阶梯止痛的原则。三、参考文献和(或)课程资源网站等；1.汤钊猷主编.现代肿瘤学（第2版）上海：复旦大学出版社20032.陈意生、史景泉主编《肿瘤分子细胞生物学》：人民军医出版社2002四、教学反思（经验教训、效果估计、学生学习状态分析、存在问题等）。注：授课前由系（教研室）主任签字，纸质版教案由教师自行存档备查；电子版教案由系、教研室统一归档。