7.胎心监护

专家简介•徐剑秋，女，产一科主任，主任医师，大学本科学历，毕业于西安医科大学医疗系。中华医学会妇产科学会陕西分会常委。从事妇产科临床工作近30年，曾赴瑞典哥德堡大学附属医院妇产科进修深造。“妊娠合并乙肝宫内阻断治疗”项目获省科技二等奖。胎心监护陕西省妇幼保健院产科徐剑秋胎心率电子监护(简称胎心监护)是对胎儿生理学连续观察的方法。胎心率是胎儿心功能状态的反映，而心功能又受中枢神经系统的调控，因此胎心监护图形可提示胎儿中枢神经系统的状态，临床上把胎心监护作为估价胎儿宫内安危的可靠依据。2009年ACOG提出•更新电子胎心监护定义，图形判读•提出胎心监护三级解释体系（正常、非典型、异常）完整的EFM描述应包括一下内容•子宫收缩•FHR基线•FHR基线的变异•加速情况•周期性或间歇性的减速•FHR的变化趋势子宫收缩频率•指超过30min监护过程中，平均10min内的子宫收缩次数•正常：超过30min监测中，每10min平均宫缩=5次，•宫缩过频：超过30min监测中，每10min平均宫缩5次，•以往应用的宫缩过度刺激与过强宫缩未给出定义，废弃？FHR基线•在10min内平均每分钟心跳次数（bpm），除外加速、减速期以及FHR变异超过25bpm的阶段。•任何一个10min内，必须存在至少2min的可辨认的基线段（并非连续），否则该时段的FHR基线不确定。FHR基线•2009年国际妇产科联盟（FIGO）指南以及美国妇产科医师学会（ACOG）、英国皇家妇产科学会（RCOG）和加拿大妇产科学会（SOGC)关于电子胎心监护相关指南中，FHR基线的正常范围均为110—160bpm。•小于110bpm称为心动过缓•大于160bpm称为心动过速FHR的基线变异分为以下几类•变异消失：不能检测到振幅的变化•轻度变异：振幅变化可被检测但≥5bpm•中度变异：振幅变化在6—25bpm•显著变异：振幅变化25bpmFHR加速•表现为突然上升，从起始到波峰的加速时间30s•波峰≥15bpm,且从起始到恢复的加速时间15s•32周，FHR加速波峰≥10bpm,持续时间10s延长加速•加速持续时间在2—10min之间•若持续时间10min,被视为基线率改变FHR减速依据其特性可分为三类：•晚期减速•早期减速•可变减速FHR减速延长减速•FHR减少≥15bpm,持续2—10min•减速持续时间超过10min,视为基线改变正弦波•基线有显著平滑的正弦波形，周期频率在3—5次/min,持续时间20minFHR减速•反复性减速：任何一个20min的观察阶段内，FHR减速发生子宫收缩次数50%间歇性减速：任何一个20min的观察阶段内，FHR减速发生子宫收缩次数50%胎心率图形的判读：三级分类系统•一类为正常图形•二类为不确定图形需要继续监护并重新评估•三类为异常图形FHR的三级分类一类•基线率：110—160bpm•FHR基线中度变异性（6—25bpm）•无晚期减速或可变减速•早期减速存在与否均可•加速存在与否均可FHR三级分类二类•基线率：心动过缓不伴有基线变异的消失，心动过速•基线变异：轻度基线变异，不伴有反复减速的基线变异消失，显著的基线变异•加速：胎儿受刺激后没有产生FHR加速•周期或间断减速：反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异；延长减速2—10min间；反复性晚期减速伴有中度的基线变异。FHR三级分类三类•基线变异性消失并伴有以下任意一种情况：反复的晚期减速；反复的可变减速；心动过缓。•正弦波形处理•一类图形为正常图形，预测胎儿处于正常酸碱平衡状态，可遵从常规的临床操作，不需要特别的处理处理•二类图形为不确定图形，可继续监护并重新评估，要考虑综合的临床情况。•三类图形为异常图形，在进行监测时，它预示着胎儿酸碱状态的异常，需要进行即时评估。根据临床特点，采取迅速的临床处理二类和三类图形的宫内复苏方法•停用任何可以引发刺激宫缩产生的药物或其他因素•阴道检查了解有无脐带脱垂、宫口扩张过速或胎头下降过快•改变体位至左侧卧或右侧卧•监测母亲血压以排除低血压•评估是否存在宫缩过频•吸氧也常被用于处理，但并没有数据对其有效性和安全性进行研究•宫缩抑制剂•羊膜腔灌注反复出现的可变减速胎心监护图形的基本知识一、胎心率基线改变胎心率基线是指产前无宫缩时，或宫缩间隙时，在一定时间内(至少10分钟)所记录的胎心率曲线1．胎儿心动过速胎心率160bpm：原因：①胎儿未成熟②胎儿宫内感染③胎儿心脏畸形及传导异常④孕妇发烧、贫血、甲亢、过度焦虑紧张⑤药物影响(β-拟交感N剂、抗副交感Ｎ剂)⑥胎儿缺氧早期2．胎儿心动过缓胎心率110bpm原因：①孕妇低体温、低血压、抽搐②麻醉③药物影响(β-拟交感N阻断剂)④过期妊娠⑤催产素用量过大或过快引起子宫收缩过强所致⑥胎儿缺氧⑦胎儿先天性心脏传导阻滞3．胎心率基线变异性正常的胎心率基线出现某些程度的摆动，反映了每一跳至后一跳之间的时距变化，是由于交感神经和付交感神经相互之间不断平衡的结果基线变异性在一定范围内的变化是生理性的,当其减少或增加时有其病理学上的意义.因为变异性受胎儿Po2、Pco2、PH的影响而变化.因此,基线变异性是胎儿储备功能和正常神经控制的指示与胎儿的结果有密切的关系正常的基线变异反映胎儿情况良好，而基线变异减小或消失可能伴有胎儿损伤。近年来，随着研究的深入，基线变异性的重要意义已逐步为临床医生所认识与重视，可以作为估价胎儿在宫内情况的主要指标之一。4．正弦波型一种特殊波型。有规律的长程变异，而短程变异消失，有波浪型的基线，有较固定的摆动周期，幅度为5—15bpm。常见于Rh血型不合，胎儿严重贫血，严重缺氧和酸中毒二、周期性胎心率变化是伴随宫缩而出现的胎心率改变1．无变化：伴随宫缩胎心率基线没有变化2．胎心率加速：伴随宫缩出现的胎心率增加，无病理意义3．胎心率减速：按减速波型出现与宫缩的关系可分为早期减速，变异减速，晚期减速1)早期减速(ED)波型特点：①胎心率减速与宫缩同时开始，或开始于宫缩早期②减速的最低点在宫缩高峰时，或相差时间15③宫缩结束，胎心率很快回到基线，减速时间90④减速下降幅度40bpm，一般减速最低点不低于100bpm⑤基线变异性正常⑥可反复发生，常发生在宫口开大4cm以上⑦给母亲吸氧或改变体位时图形不变发生原因：胎头受压临床意义：无病理意义处理：不需要处理2)变异减速(VD)波型特点：①发生与宫缩有关，但在时间上无固定关系，可早亦可晚，亦可能与宫缩同步②突然出现，回到基线也较突然③没有一致的波型，每次的波型都不一样，常呈V型④减速时胎心率常低于100bpm，根据其减速幅度和持续时间，其可分为三度：轻度：FHR80bpm，不管持续时间，或减速时间30，不管FHR水平中度：FHR80bpm，持续时间60重度：FHR70bpm，持续时间60“，可为“U”型或“W’型⑤基线变异性正常或增加⑥不一定反复出现，常见于第二产程产妇向下屏气时。⑦改变体位和给氧时，图形消失发生原因：脐带受压，胎盘与胎儿间循环受阻临床意义：轻度VD，胎儿多数正常中度VD约30％新生儿评分7分重度VD约70％新生儿评分7分处理：改变母亲体位、吸氧、停用催产素，加速静脉输液，重度VD波应尽快手术结束分娩3)晚期减速(LD)波型特点：①与宫缩不同步，一般在宫缩顶峰或高峰后15出现②减速恢复较慢，在宫缩结束后20以上回到基线③基线变异减小或消失④可反复发生于每次宫缩，可在临产的任何阶段见到⑤吸氧后能改善，使减速消失发生原因：胎盘功能不良临床意义：晚减间断出现且变异性正常，如能纠正、不导致严重后果；晚减频繁出现，基线变异减小或消失即是不祥之兆，注意:任何幅度的晚减都是危险的。处理：积极处理，尽快分娩延长减速：延长减速特点；突然的心率减速30bpm,持续时间2.5分发生原因：1.脐带受压，而致进行性严重的VD,或有隐性脐带脱垂未被发现.2.宫缩过强或高张宫缩，3.严重的胎盘功能不良，4.麻醉所致的低血压，5.母亲急性缺氧时，如子痫抽搐，6.其他如作阴道检查、取胎儿头皮血等.产前胎心率试验SOGC临床指南对NST的建议如下：•当存在影响围产结局高危因素时，可以考虑产前NST•当NST正常、胎动正常、没有羊水过少时，不需要进行BPP等其他检查•NST应尽快(最好在24小时内）由受过专门训练和注册的人员判断结果，一旦明确为NST不典型或不正常，应该通知医生，医生应查看图纸并立即记录和处理。监护时机•ACOG建议产前胎儿监护启动时机应在妊娠32—34周•孕妇若存在孕前糖尿病或多个高危因素并有FGR，监护启动时间应提前到28周。监护频率•产前胎监的频率主要根据孕妇所存在的高危因素和所发现的胎儿监护异常情况而定，尚无相关指南。•一般情况下，每周1—2次即可，若孕妇存在1型糖尿病、FGR、过期妊娠、重度子痫前期、严重贫血或曾经有过胎儿死亡史等情况，每周至少监护二次，若在监护过程中发现异常，应进行多种监护方式以证实。NST评价•NST有反应•定义：20分钟内2次胎动并伴随15bpm以上、持续15秒的加速，变异正常，无减速。•当孕周大于32周时，加速应≥15bpm,持续时间≥15s而小于2分钟。•当孕周小于32周时，加速幅度达到10bpm,持续时间至少10s就可以了。•如果胎儿在40min试验中缺乏加速，应继续胎心监护，（最长80min）而且要做出决定，下一步是进行羊水量的测定还是进行BPP。)NST有反应型：)NST有反应型：•NST无反应缺乏加速•可疑胎儿心动过速、过缓变异减弱和消失（0—5bpm）异常减速加速幅度不够)NST无反应型：NST常见异常•加速消失•加速幅度不够•加速存在但变异不良•存在异常减速NST结果与处理EFM参数正常NST不典型NST异常NST基线110—160bpm100—110bpm160bpm30min基线上升100或160bpm30min基线不稳定变异6—25bpm≤5bpm40min≤5bpm持续40-80min≤5bpm≥80min25bpm10min正弦波减速无或偶发VD30sVD持续30-60sVD60sLD加速（≥32w）40min内≥2次加速15bpm,15s40-80min2次加速15bpm,15s80min2次加速15bpm,15s加速（32w）40min内≥2次加速10bpm,10s40-80min2次加速10bpm,10s80min2次加速10bpm,10s处理观察或进一步评估需要进一步评估全面评估胎儿状况BPP终止妊娠加速不良处理—胎儿头皮刺激•是在阴道检查时用手指刺激胎儿头皮的试验，能够间接评估胎儿的酸碱状态。如果能引发交感神经反应，引起胎心加速15bpm，持续15s，则显示出很高的阴性预测值，胎儿处于正常状态。胎儿头皮刺激后胎心加速普遍认为等同于胎儿头皮血pH值7.20。有负荷试验(ContractionStresstestCSToxytocinchal1engetestOCT)1．基本原理当宫缩时，胎儿处于暂时缺氧状态，将胎儿暴露于缺氧条件下，观察胎心率的变化，了解胎儿的储备能力，预测胎儿能否耐受临产过程2．适应症①所有可影响胎儿胎盘功能的高危妊娠②NST无反应型3．禁忌症各种原因不适合阴道分娩者4．结果评定①阴性：十分钟内有三次持续40秒以上，适当强度的宫缩,而不出现胎心率的晚期减速②阳性：由自然或催产素引起的大部分宫缩时出现胎心率的晚期减速③可疑：虽有晚减出现，但不经常(50％)需在24小后重复试验④不满意：虽有宫缩，但其强度、持续时间和频率未达到试验标准，应于24小时后重复试验5．临床意义①阴性结果意味着胎儿在宫内生长情况良好，不必加以干扰，亦可预测胎儿能度过正常的临产过程②阳性结果提示胎盘功能不良，胎儿有慢性宫内缺氧存在，胎儿损伤率可达57％③可疑、不满意结果应于24小时后复试如果宫缩过强过频，而出现LD，并不提示胎儿的真实情况，需调整宫缩复试，但如果在这种情况下未出现LD,则有重要意义，