昏迷

昏迷的诊断思路与处理原则浙江大学医学院附属邵逸夫医院黄卫东概论一昏迷的概念coma☆是指由于各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起的严重意识障碍。二意识障碍的基本分类嗜睡somnolence1.以觉醒障碍为主昏睡stupor的分类昏迷coma谵妄状态delirium2.以意识障碍持续植物状态PVS的分类（persistentvegetativestate）意识模糊confusion1.以觉醒障碍为主的分类嗜睡是最轻的意识障碍，主要表现为病理性持续睡眠状态。可被轻度的刺激唤醒并能正确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态。仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒。对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。昏迷是严重的意识障碍。患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。根据程度将昏迷分为三类浅昏迷中昏迷深昏迷浅昏迷患者表现为意识丧失，对高声反应，对第二信号系统完全失去反应，对强烈的痛刺激尚可有简单的反应。如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应，但角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及腱反射等尚存在，生命体征导航稳定。中昏迷较浅昏迷重。表现为对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。深昏迷患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射，瞳孔对光反射，咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，处于濒死状态。脑死亡（braindeath）近年来，一些学者将脑死亡纳入昏迷的范畴，称之为过渡昏迷。是一种不可逆的脑损伤，表现为全脑功能丧失，脑循环终止，神经系统以不再能维持机体环境的稳定性。2.以意识内容障碍为主的分类谵妄状态又称急性精神错乱状态，最常见与急性弥漫性脑损害或脑的中毒性病变，如酒精中毒或巴比妥类药物依赖者的突然停药后，也可见脑炎，脑膜炎，表现为觉醒水平差，定向力障碍，注意力涣散，以及知觉、智能和情感等方面发生严重紊乱。持续性植物状态指一种严重的意识障碍，表现为双眼睁开，眼睑闭合自如，眼球无目的的运动，貌似清醒，但其知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失，对自身及外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应，不能说话，不能执行各种动作命令，肢体无自主活动。3.意识模糊又叫意识混沌，是一种较轻度的意识障碍，主要包括觉醒和认识两方面障碍。表现为淡漠和嗜睡，对时间定向障碍最明显，其次是地点定向，但对自己的辨认则无困难。此外尚可有注意力缺陷知觉及思维错误，有时也可出现烦躁不安、幻觉、精神错乱，可见生理性震颤加剧，出现扑翼样震颤和运动性放松困难等运动异常三昏迷的临床发生过程急剧发生缓慢发生运动性昏迷静止性昏迷急剧发生（1h内）外伤后立即发生短暂昏迷转为清醒后不再昏迷－－多见轻度颅脑外伤昏迷→清醒→昏迷（中间清醒期）－－多见硬膜外血肿持续昏迷－－多见重度颅脑损伤无外伤史多见急性脑血管病①脑出血②脑梗塞急性中毒，各种原因所致急性脑缺氧缓慢发生（1－2d）在原发病的基础上，经过一段时间，原发病加重或并发其他疾病，发生多脏器衰竭。见于脑炎、脑膜炎、脑瘤、感染中毒性脑病和尿毒症、肝硬化、肺性脑病、内分泌疾患等慢性疾病。心肌缺血性疾病可在原发病的基础上，出现急性脑缺氧，原发病呈慢性进程，而昏迷呈急剧变化。运动性昏迷由于痉挛、惊厥或兴奋状态转为昏迷。见于癫痫、子痫。静止性昏迷不发生痉挛、惊厥或兴奋转为昏迷，见于多种疾病。昏迷的临床诊断要点诊断要解决的主题是否昏迷昏迷的类型昏迷的原因清晰的诊断思维程序慎密全面的体格检查及时合理的辅助检查丰富的临床经验病因诊断病史诊断症状诊断物理学诊断定位诊断一昏迷的病因诊断基本病理因素必需营养因素缺少：包括血氧、血糖及全血对脑有害因素增加：如毒素、感染、压迫性占位等脑本身功能的失调：脑水肿、脑肿胀和脑脊液循环障碍及全身代谢紊乱引起的脑功能的失调感染颅内感染→直接导致意识障碍颅外感染→感染性休克→导致意识障碍诊断依据：1.发热出汗寒战等全身症状；2.头痛、腹胀、胸闷及感染灶的红肿热痛的局灶症状；3.在意识障碍的同时，脑膜刺激征阳性；4.实验室检查有相应感染的特殊指征。肿瘤颅内原发肿瘤→占位效应→昏迷颅外肿瘤→颅内转移或晚期衰竭→昏迷诊断依据：1.慢性病史：从发病到意识异常症状，大多有一定时间;2.原发肿瘤症状：随部位而定;3.意识障碍的过程：大多先有精神症状，如淡漠、痴呆、多语、错乱，逐渐转入嗜睡到昏迷；4.其他检查：X线、B超、CT扫描、MRI、同位素显像等，甚至体检可查到原发肿瘤。代谢异常正常人脑的重量仅占全身的2％，但需要心输出血流量的15％，耗氧量为全身的20％－25％，其主要能量来源是葡萄糖的有氧代谢，因此，任何可引起缺血、缺氧、缺糖等代谢紊乱的原因，都会引起昏迷，其相应的实验室指标均可显示异常。中毒对机体发生物理、化学、生物作用而损害机体引起功能障碍、疾病甚至死亡的物质称为毒物。其诊断依据是中毒史和毒物鉴定。创伤颅脑损伤大部分都有不同程度的昏迷。其它部位的创伤，引起创伤性休克、失血性性休克、脂肪栓塞等可引发休克。其诊断依据是外伤史和外伤部位的体征，辅助检查协助确诊。二昏迷的病史诊断了解昏迷发生的原因、诱因确定昏迷前患者的状态划定该患者昏迷的原发疾病范围排除功能性疾病1.现病史在检查及救治昏迷患者的同时，以较快的问诊，了解昏迷的时间、地点、状态、原因、诱因;昏迷的起病过程，伴随症状及其顺序演变过程。⑴.病前状态外伤后昏迷：严重颅脑损伤；大出血、多发伤引起的创伤性休克；长骨骨折后发生的脂肪性栓塞。服毒后昏迷：可确诊为食物中毒。常见的如有机磷中毒、氰化物中毒。饮酒后昏迷：多为酒精中毒。用药后昏迷：中枢抑制性药物中毒；肌注胰岛素或口服降糖药所致低血糖；药物过敏性休克。动态下发病：劳累或过度兴奋后突然昏迷者，常因高血压出血所致。静态下发病：常是丘脑或脑干的梗塞。生活或工作环境的因素：常见CO中毒，CO2中毒，氯化物中毒，多由于通风不良所致。饭后突然昏迷：应考虑食物中毒，仔细检查食物中的细菌和毒素。⑵.症状变化过程先有发热：常见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑型疟疾。要问及发热的时间程度伴随症状。先有剧烈头痛：见于高血压脑病脑出血、脑膜炎、蛛网膜下腔出血。要问及疼痛的部位、性质、发作和持续的时间、规律、先兆症状、缓解方法等。先有心前区绞痛：大汗淋漓后出现昏迷的，可能是急性心肌梗死所致的脑缺血。⑶.伴发症状伴有抽搐：见于癫痫、脑肿瘤、脑血管畸形、脑脓肿、脑寄生虫。要问及首次抽搐发生的详细经过，包括时间、原因、先兆部位、有无咬舌、呕吐、尿失禁等伴随症状等，再问及以后发作的间隔时间、先兆、规律、伴随症状。伴有呕吐：见于脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、酒精过量。要问清呕吐是否史喷射性的，呕吐的次数，呕吐物的性质、颜色、气味。伴有偏瘫的昏迷：大部分是脑出血。伴有尿便失禁：见于脑出血、颅脑损伤、癫痫。伴有右上腹疼痛、黄疸、腹水：见于急性重症病毒性肝炎、急性中毒性肝炎。伴有眼睑浮肿：见于肾功能衰竭、尿毒症伴有哮喘发绀：应考虑肺性脑病、呼吸衰竭极度消瘦后昏迷：是多种疾病的晚期。2.过去史外伤：如在一周或较长时间前的外伤，出现昏迷，应想到亚急性或慢性硬膜下血肿。既往有头痛、视物不清、发作性痴呆等症状，可能是脑肿瘤。既往有肢体发作性抽搐、异常感觉或麻木，如果是成年人大多因脑肿瘤引起颅内高压，如果是儿童则可能是癫痫。原有高血压病史，应考虑昏迷的原发病是高血压脑病脑出血或脑梗塞。原有肝病史，可出现肝性昏迷。原有糖尿病史，可出现糖尿病性昏迷（包括非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒性昏迷）或用药后的低血糖昏迷。原有肾病史，可能是尿毒症或利用利尿剂后的低钠综合症。原有心脏病史，若是风湿性心脏病，可能是附壁血栓脱落引起的脑栓塞；若是冠心病，则可能是心原性脑缺氧综合症（Adams－Stokessyndrome）。原有肺部病史，可能是肺性脑病、二氧化碳储潴留引起的昏迷。原有颈椎病史，可因猛烈扭曲造成椎基底动脉供血不足，导致跌倒昏迷。原有感染病史，可因感染播散形成脑脓肿，也可因毒素作用造成脑组织的弥漫性损伤。原有内分泌疾病史，因内分泌功能异常引起昏迷。如肾上腺功能减退、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、垂体性昏迷等。原有肿瘤或癌症，可能嗜脑转移瘤或多灶性癌性白质脑病。3.个人史详细问及与疾病相关的个人生活史，生活习惯，疫区居住和有毒物质，放射性物质接触史，提供地区性，职业性疾病的诊断线索。4.家族史问及家族成员中有无先天性疾病遗传性疾病类似疾病者。三昏迷的症状诊断1.昏迷诊断的量化指标※格拉斯格昏迷指数（GCS）根据睁眼（E）、语言（V）、运动（M)三项反应的积分之和(见表－1），判断意识状态、昏迷程度。最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分。睁眼自动睁眼4刺痛后睁眼2闻声睁眼3不能睁眼1语言能对答，切题5答非所问3能对答，不切题4仅能发生，无语言2不能发声1运动能完成遵嘱动作6刺痛时能定位，手举向疼痛部位5刺痛时肢体能回缩4刺痛时双上肢呈过度屈曲3刺痛时四肢过度伸展2刺痛时肢体松弛，无动作1表－12.昏迷须与下列几种貌似昏迷状态进行鉴别去皮质状态无动作缄默症闭锁综合症发作性睡病一过性意识障碍去皮质状态由于大脑两侧发生严重的弥漫性损害所致。患者表现为瞪眼凝视，但眼球能自动移向一侧或四处无目的转动；对外界刺激无任何意识反应，不言不动，但对疼痛有反应；四肢肌张力高，双上肢常屈曲，双下肢伸直（去皮质强直）；大小便失禁。无动作缄默症由于中脑上部至间脑的上行网状激活系统发生不完全性损害所致，病变部位低于皮质，可保留吞咽等反射活动，瞬目反射亦存在，对疼痛反应较迟钝，四肢肌张力增高，并伸直（去大脑强直）。A、B、Ｃ均为去皮质强直D为去大脑强直闭锁综合症又称去传出状态，是由于脑桥腹侧的局限性病变，，累及双侧皮质脊髓束以及三叉神经以下的皮质延髓束所致，主要是基底动脉闭塞，见于桥脑肿瘤。患者可保持意识清醒，语言存在理解，但不能说话，能睁眼，眼球能上下运动，但不能左右运动。双侧面瘫，舌瘫痪，四肢瘫。由于言语障碍和四肢瘫痪，常被误认为昏迷。发作性睡病是一种原因不明的睡眠障碍，男性10－30岁多见。患者在正常人不能入睡的场合，如行走、骑车、工作、吃饭时出现难以控制的睡眠，性质和生理性睡眠无异，但睡眠不深，可被轻微刺激唤醒，时间不超过10min。一过性意识障碍①晕厥：又称昏厥，是一种突发而短暂的意识障碍症状。常发生在贫血低血压低血糖或排尿疲劳等躯体因素之后。②短暂性脑缺血发作：因脑供血障碍引起，常见于颈椎病合并椎基底动脉供血不足的患者。四昏迷的物理诊断●生命体征检查●全身体检●实验室检查●辅助检查（一）生命体征检查接诊昏迷病人必须首先测量血压、脉搏、呼吸和体温。1.呼吸呼吸频率正常人为14－20次/min，是脉搏的1/4若9次/min为呼吸过慢，常见于颅内压增高、呼吸衰竭；过慢且呈叹息样，常见于吗啡类药物中毒。若30次min为呼吸急促，常见于急性感染，在休克性肺炎患者还伴有紫绀和鼻煽动。呼吸方式正常时呈节律性，气道畅通，方式自然异常呼吸方式：①潮式呼吸(Cheyne-Stokesrespiration)浅慢→深快→浅慢→暂停┙见于广泛性或深部脑病变代谢障碍等。②比奥呼吸（Biotsrespiration）规律呼吸→呼吸暂停→规律呼吸见于脑膜炎尿毒症脑循环障碍，往往是临终呼吸。③长吸气式呼吸（apneusticbreathing)吸气时间过长，后有短暂停止。见于桥脑病变。④辜司模呼吸（Kussmalbreathing)深而慢的过度通气样呼吸。见于代谢性酸中毒（糖尿病、尿毒症）⑤三凹症：吸气时锁骨上窝、胸骨上窝和肋间凹陷。见于窒息和多发性肋骨骨折的连枷胸。呼吸深度呼吸均匀变浅见于低血糖；鼾声呼吸伴有一侧面瘫见于脑出血；吸气相呼气相（喘鸣